CONGRESO ERS – INFLAMACIÓN Y OBSTRUCCIÓN: BUSCANDO LA CONEXIÓN ENTRE EL ASMA Y LA EPOC
En el Congreso Anual de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) realizado en la ciudad de Ámsterdam en Holanda, se destacó la ponencia: Pequeña vía aérea: Tratar o no tratar ¿ Cual es el beneficio ?
Desde el punto de vista fisiopatológico el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) comparten algunos mecanismos, mientras que otros son específicos de cada una (1). Conocer los mecanismos involucrados en la fisiopatogenia de ambas enfermedades permitirá conocer dónde ejercer la intervención terapéutica.
A pesar de esto, es necesario destacar que el asma y la EPOC continúan siendo entidades independientes. De hecho, en la primera línea de tratamiento en el asma se indican los corticoides inhalados (ICS), mientras que en la EPOC la estrategia inicial es el uso de bronco dilatadores de acción prolongada. A medida que progresan ambas patologías comparten diferentes modalidades de tratamiento. Sin embargo, no se debe meter en un mismo saco de enfermedades crónicas respiratorias a los pacientes con asma y EPOC porque sus estrategias de tratamiento son diferentes.
Hoy se sabe que todos los componentes de la fisiopatología (obstrucción al flujo aéreo, inflamación y remodelación) participan en la fisiopatología del asma y la EPOC. Actualmente, gracias a nuevos y sofisticados mecanismos de intervención terapéutica, es posible alcanzar la pequeña vía aérea de forma exitosa. Los abordajes terapéuticos actuales tienden a la individualización, es decir, intentan ajustarse cada vez más a cada paciente en particular. El conocimiento de los endotipos y fenotipos ha sido una gran contribución para el manejo adecuado del asma (2).
Se conocen mejor los factores de riesgo que desencadenan las enfermedades respiratorias crónicas y por ello los tratamientos pueden ser dirigidos a los síntomas predominantes.
En el asma, la fisiopatología involucra tanto las vías aéreas mayores como la pequeña vía aérea, con compromiso del músculo liso, producción de moco e inflamación de la pared externa y peribronquiolar. Los cambios inflamatorios, tanto crónicos como agudos, están distribuidos irregularmente en todas las partes de las vías aéreas, incluidas las más pequeñas (menor que 2 mm). Esas alteraciones suceden en todos los niveles de gravedad del asma: el asma leve, el asma grave, e incluso el asma fatal, y sólo las partículas extrafinas (tamaño de 1,5 micrometro) son capaces de alcanzar la pequeña vía aérea.
En los últimos años se ha comenzado a prestar cada vez más atención a un fenotipo particular del asma: el generado por la disfunción de la pequeña vía aérea (3). Este fenotipo tiene algunas características particulares: un importante aumento de la resistencia periférica y una grave restricción al flujo aéreo, particularmente en las vías respiratorias de menos de 2 mm de diámetro con gran componente inflamatorio, por lo cual requerirá la administración de medicación en partículas extrafinas.
Por el contrario en la EPOC, a medida que avanza la gravedad de la enfermedad, el paciente tendrá menor proporción de la pequeña vía aérea y mayor pérdida de la misma a raíz de la generación de enfisema.
En la EPOC se describen tres endotipos diferentes. El primero es el determinado genéticamente: la deficiencia de alfa1-antitripsina, que lleva a la destrucción de la matriz extracelular, con reparación anormal y apoptosis, disfunción ciliar y producción de moco, y posteriores cambios estructurales (remodelación, destrucción alveolar) y disfunción fisiológica (manifestaciones clínicas de la EPOC).
Los otros dos endotipos predisponentes de infección son el de la persistencia de inflamación sistémica eosinofílica o TH2, y el de la colonización bacteriana persistente. Esos endotipos conducen a la infección, con un grado variable de inflamación y destrucción de la matriz extracelular, a partir de la cual se desencadenan los mismos fenómenos: cambios estructurales (remodelación, destrucción alveolar) y disfunción fisiológica (manifestaciones clínicas de la EPOC).
En los últimos años se han comprendido muchos aspectos vinculados con la pequeña vía aérea y su relación con el asma y la EPOC, tanto desde el punto de vista de la fisiología, como en imágenes, patología, marcadores de inflamación y, también, de la respuesta al tratamiento.
En cuanto a la fisiopatología, la caída en el FEV1 frente al desafío del ejercicio en pacientes asmáticos es debida principalmente al componente de la pequeña vía aérea. En relación con las vías aéreas mayores, según fue demostrado en estudios experimentales (4) en los que se evaluaron parámetros, tales como la resistencia pulmonar y la reactancia por medio de oscilometría de impulso (IOS). Por el contrario, en pacientes con EPOC la contribución de la pequeña vía aérea fue menor.
En un estudio en el que se incluyeron pacientes con EPOC estable, mayor que 65 años, el análisis de regresión múltiple reveló que la medición de la resistencia pulmonar mediante IOS pudo ser útil para determinar el rol del compromiso de la pequeña vía aérea en la sintomatología del paciente (5).
Por otra parte se ha demostrado que en pacientes asmáticos la disfunción de la pequeña vía aérea se correlacionó significativamente con el número de exacerbaciones anuales (6).
En cuanto a las imágenes, actualmente existen importantes contribuciones de la tomografía computarizada que permiten apreciar el compromiso de la pequeña vía aérea, tanto en el asma como en la EPOC, así como sofisticadas técnicas para cuantificarlo.
La anatomía patológica ha sido de gran relevancia para ilustrar el rol de la disfunción de la pequeña vía aérea en el asma y en la EPOC. En un estudio publicado hace casi 20 años se demostró que en pacientes asmáticos la presencia de células inflamatorias (eosinófilos) fue significativamente mayor en la pequeña vía aérea, en comparación con las vías aéreas mayores (7).
Los estudios realizados en pacientes con EPOC revelaron que la progresión de la enfermedad está asociada a la acumulación de exudados inflamatorios en la pequeña vía aérea (8). En un estudio con 101 pacientes con EPOC GOLD III-IV se concluyó que el compromiso de la pequeña vía aérea en pacientes con EPOC es un factor que ensombrece el pronóstico: a mayor compromiso obstructivo en la pequeña vía aérea peor era la supervivencia (9). Esta correlación es independiente de la edad y del FEV1.
En cuanto a la respuesta al tratamiento, según demostraron diversos estudios clínicos, tanto en el asma como en la EPOC la administración de ICS tuvo un efecto positivo debido a su acción sobre el componente inflamatorio de la pequeña vía aérea.
CONCLUSIONES:
• El asma y la EPOC comparten algunos mecanismos fisiopatológicos, entre los que se encuentra la afectación inflamatoria de la pequeña vía aérea, la cual sólo es posible tratar con particulas extrafinas (tamaño de 1,5?m).
Referencias:
1. Diamant Z, Clarke GW, Pieterse H, Gispert J. Disease models of chronic inflammatory airway disease: applications and requirements for clinical trials. Curr Opin Pulm Med. 2014;20(1):37-45.
2. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Brightling CE, et al. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(3):218-24.
3. Lipworth B, Manoharan A, Anderson W. Unlocking the quiet zone: the small airway asthma phenotype. Lancet Respir Med. 2014;2(6):497-506.
4. Lee JH, Lee YW, Shin YS, Jung YH, Hong CS, Park JW. Exercise-induced airway obstruction in young asthmatics measured by impulse oscillometry. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20(7):575-81.
5. Haruna A, Oga T, Muro S, Ohara T, Sato S, Marumo S, et al. Relationship between peripheral airway function and patient-reported outcomes in COPD: a cross-sectional study. BMC Pulm Med. 2010;10:10.
6. Bourdin A, Paganin F, Préfaut C, Kieseler D, Godard P, Chanez P. Nitrogen washout slope in poorly controlled asthma. Allergy 2006;61(1):85-9.
7. Hamid Q, Song Y, Kotsimbos TC, Minshall E, Bai TR, Hegele RG, et al. Inflammation of small airways in asthma. J Allergy Clin Immunol. 1997;100(1):44-51.
8. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliott WM, Buzatu L, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350(26):2645-53.
9. Hogg JC, Chu FS, Tan WC, Sin DD, Patel SA, Pare PD, et al. Survival after lung volume reduction in chronic obstructive pulmonary disease: insights from small airway pathology. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(5):454-9.
