Congreso ERS – La identificación de pacientes con enfermedad de las vías respiratorias bajas
En su Congreso Anual de la Sociedad Europea Respiratoria realizado en la ciudad de Barcelona, España, se expuso la identificación de pacientes con enfermedad de las vías respiratorias bajas.
En la siguiente revisión, se discutirá la evidencia que existe acerca de la disfunción pulmonar distal que ocurre en el asma, las modalidades fisiológicas e imagenológicas que la identifican y los fenotipos de asma que la manifiestan.
La primera interrogante a plantear sería, ¿cómo detectar clínicamente la disfunción pulmonar distal?, y en este sentido, ¿cuáles son los fenotipos de asma que manifiestan una disfunción de las vías respiratorias bajas?
Actualmente, las pruebas o intervenciones que se practican para medir la función pulmonar distal, incluyen la determinación del volumen pulmonar, la oscilación forzada, el lavado de nitrógeno, la medición de óxido nítrico alveolar, la resistencia de las vías respiratorias periféricas, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la biopsia.
Aparentemente, los fenotipos de asma que están asociados a la enfermedad de las vías respiratorias bajas comprenden: el nocturno, el infantil, el alérgico, el inducido por ejercicios, el del paciente de edades avanzadas, el del paciente fumador y el del paciente obeso.
En el estudio de in ‘t Veen y cols., se evaluó la asociación entre diferentes pruebas para medir la función pulmonar y la presencia de asma estable o inestable. Las pruebas que mostraron una mayor asociación con las exacerbaciones frecuentes, fueron la del lavado de nitrógeno, el volumen de cierre y la capacidad de cierre pulmonar, en comparación con las otras pruebas realizadas (FEV1, capacidad pulmonar total, volumen residual, capacidad residual funcional). Adicionalmente, la asociación de estas pruebas fue mayor que la observada en los pacientes con asma estable (1) .
En 2004 se publicó un estudio en el que se evaluó la capacidad pulmonar distal a través de biopsias pulmonares transbronquiales, espirometría y pletismografía. Se observó una importante correlación entre los eosinófilos en pulmón distal (inflamación eosinofílica alveolar) y el volumen de gas torácico (rho es igual a 0,62; p es igual a 0,05) (2).
A fin de valorar la correlación entre los diferentes parámetros para medir el volumen pulmonar y la mejoría clínica, Kraft y cols. publicaron un estudio doble ciego, controlado con placebo y cruzado, en el que se planteó que la monoterapia con montelukast permitiría mejorar la fisiología pulmonar proximal y distal en pacientes con asma leve. Para ello, un total de 19 pacientes con un FEV1 medio de 82% ingresaron al estudio. Cada fase de tratamiento duró 4 semanas con un período de lavado de dos semanas (3).
Se observó que tras la administración de montelukast, el atrapamiento aéreo mejoró considerablemente; el volumen residual y el FEV1 mejoraron en aproximadamente 200 ml (p es igual a 0,043) y 140 ml (p es igual a 0,008), respectivamente. Adicionalmente, la mejoría en el volumen residual, pero no en el FEV1, se correlacionó con una mejoría en la dificultad respiratoria, la fatiga y la opresión torácica (rho es igual a 0,60-0,67, p es igual a 0,002-0,023) (3).
De manera similar, Spahn y cols. valoraron el efecto de montelukast en un grupo de niños de 9-18 años con asma leve a moderada. Hallaron mejorías en el volumen residual, además de una reducción en la resistencia de las vías aéreas respiratorias y de la proteína catiónica eosinofílica sérica (4).
Otra técnica disponible para detectar la disfunción pulmonar es la oscilación forzada, a través de la cual es posible mediar la resistencia total de las vías respiratorias. Por lo general, se miden frecuencias entre 4 y 32 hertz. También se puede evaluar el parámetro AX, que representa el área integrada de baja frecuencia X. Es una técnica que requiere menos esfuerzo en comparación con la espirometría y presenta una ventaja potencial en niños en los que la espirometría puede estar bien preservada, pero que tienen una resistencia respiratoria periférica elevada.
Por otra parte, el método de lavado de nitrógeno permite llevar a cabo una maniobra de capacidad inspiratoria y espiratoria vital. La concentración de nitrógeno espirado se traza en función a los cambios volumétricos entre la capacidad pulmonar total y el volumen residual. La pendiente de la concentración de nitrógeno se calcula empleando la línea que mejor se ajuste a lo largo de la curva de espiración en función del tiempo; el punto de inflexión de la línea es el volumen de cierre. Así, el volumen de cierre más el volumen residual equivale a la capacidad de cierre. Es un método que se correlaciona con el control del asma y tiene la capacidad de predecir exacerbaciones (5,6).
Se pasará a continuación a comentar sobre la medición de la resistencia respiratoria periférica a través de la técnica broncoscópica.
Wagner y cols. llevaron a cabo un estudio en el que se examinó directamente la resistencia pulmonar periférica mediante fibrobroncoscopía del lóbulo pulmonar superior derecho de pacientes con y sin asma. A través de un catéter de doble lumen se midieron las presiones producidas por tres o más niveles de flujo de gas entre 50 y 500 ml/min. Se evidenció que la resistencia pulmonar periférica fue significativamente más elevada en los pacientes asmáticos, incluso cuando previamente habían sido tratados con algún broncodilatador, que en los pacientes sin asma (7).
En un estudio de Kraft y cols., se evaluó la significancia funcional de la inflamación del parénquima en pacientes con asma nocturna, asma no-nocturna y sin asma, mediante broncoscopía practicada en dos momentos del día, a las 4 de la mañana y a las 4 de la tarde. Fue evidente que, en ambos momentos del día, la resistencia pulmonar periférica fue más elevada en los pacientes con asma nocturna, que en los otros pacientes (p menor que 0,0001) (8)
En referencia a las técnicas basadas en imágenes para identificar el compromiso de las vías respiratorias bajas en el asma, algunos estudios han mostrado su utilidad. Por ejemplo, en el trabajo de Ziegler y cols. fue evidente la utilidad de la TC de alta resolución para detectar el compromiso de las vías respiratorias bajas en el asma luego del reto al que se sometieron con metacolina (9).
De manera similar, el estudio de Samee y cols. demostró que las imágenes pulmonares de pacientes con asma moderada a grave, obtenidas por RM tras la inhalación de helio hiperpolarizado, permiten evaluar los cambios en la distribución del gas después del reto con metacolina y ejercicios.
En lo que se refiere a la toma de biopsia para medir la función pulmonar distal, en un estudio de Kraft y cols. se evaluaron las vías respiratorias altas y bajas mediante biopsia endo y transbronquial –practicadas aleatoriamente a las 4 de la mañana y a las 4 de la tarde-, en pacientes con asma nocturna y no-nocturna. De manera significativa, el número de eosinófilos alveolares fue mayor en los pacientes con asma nocturna que en los pacientes con asma no-nocturna, cuando se determinó a las 4 de la mañana (p menor que 0,05) (11).
Los estudios de Bergeron y cols. permitieron demostrar que existe el fenómeno de remodelación de las vías respiratorias a través del colágeno III y la actina, cuya expresión se vio aumentada en las vías respiratorias centrales y periféricas de pacientes con asma (12). Esto evidencia la utilidad de la biopsia para comprender ciertos fenómenos en la enfermedad.
Para finalizar esta revisión, se mencionarán algunos aspectos relacionados con el asma en pacientes mayores, en pacientes fumadores y en pacientes obesos.
La función pulmonar se modifica con el proceso de envejecimiento. El volumen residual es mayor, así como también ocurren cambios en la relación presión/volumen. El fenotipo presentado por este grupo de pacientes no ha sido ampliamente estudiado, pero ciertamente representa un grupo de interés.
Respecto a la información actualmente disponible sobre el asma y el tabaco, puede decirse que es poco clara. Es necesario investigar más en este sentido, aunque algunos trabajos muestran que el tabaco afecta la función respiratoria en los pacientes asmáticos (13).
En cuanto a la relación entre la obesidad y el asma, se ha demostrado que no sólo el factor mecánico para el cierre de la vía respiratoria, es causante de la sintomatología persistente en el paciente asmático y obeso. Además, se contemplan otros mecanismos como la infiltración grasa en las vías respiratorias bajas, la exposición permanente a la adipocina pro-inflamatoria, la apertura y cierre cíclico debido a la respiración oscilante, el estrechamiento del músculo liso de las vías respiratorias y las alteraciones en la surfactante pulmonar(14).
En conclusión:
• Parece ser que el pulmón distal contribuye con la patogénesis del asma, fisiológica y patológicamente.
• Existen datos científicos que sugieren que ciertos fenotípicos específicos de asma pueden presentar disfunciones de las vías respiratorias bajas.
• Debe considerarse al pulmón distal como objetivo terapéutico.
BIBLIOGRAFÍA:
1. in’t Veen JC et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jun; 161(6): 1902-6.
2. Sutherland ER et al. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jun; 113(6): 1046-50.
3. Kraft M et al. Chest. 2006 Dec; 130(6): 1726-32.
4. Spahn JD et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Apr; 96(4): 541-9.
5. Bourdin A et al. Allergy. 2006 Jan; 61(1): 85-9.
6. Scichilone N et al. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jun; 131(6): 1513-7.
7. Wagner EM et al. Am Rev Respir Dis. 1990 Mar; 141(3): 584-8.
8. Kraft M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun; 163(7): 1551-6.
9. Zeidler MR et al. Eur Respir J. 2006 Feb; 27(2): 307-15.
10. Samee S et al. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jun; 111(6): 1205-11.
11. Kraft M et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Nov; 154(5): 1505-10.
12. Bergeron C et al. J Allergy Clin Immunol. 2005 Nov; 116(5): 983-9.
13. St?nescu D et al. Chest. 1998 Aug; 114(2): 416-25.
14. Santamaria F et al. Obes Rev. 2012 Sep; 13(9): 822-33.
