Congreso ERS – La importancia de evitar el deterioro a corto plazo: El rol de la terapia broncodilatadora dual
Durante el Congreso, organizado por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y realizado en la ciudad de Londres, Reino Unido, destacó la conferencia; Medicina personalizada en la EPOC: Innovando para mejorar la atención al paciente.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la reducción del riesgo se onsigue no solamente reduciendo las exacerbaciones, sino también la progresión de la enfermedad. Durante las últimas décadas, este proceso se ha medido con la tasa de disminución del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), como por ejemplo en el estudio ISOLDE (1). Sin embargo, a pesar de que el empeoramiento en la función pulmonar en los pacientes con EPOC sea bien conocido, la calidad de vida evaluada mediante el cuestionario de calidad de vida San George (SGRQ) también se ve significativamente deteriorada con el tiempo2. Esto indica que el seguimiento de los pacientes mediante solamente el FEV1, puede llegar a subestimar el deterioro de los resultados reportados por los pacientes (2).
Por ello, no es sorprendente que la variación anual de la puntuación total SGRQ se correlacione débilmente, aunque de forma significativa, con el cambio anual del FEV1 (?FEV1), con un coeficiente de correlación de -0,27, aunque con una gran variabilidad (3). Con lo cual existen distintos aspectos de la progresión de la enfermedad que suceden en distintos grados y que deben tenerse en consideración para determinar la progresión.
En relación con los ensayos clínicos de larga duración, cabe mencionar que estos presentan algunos inconvenientes. Por ejemplo, si se observa la población tratada con placebo procedente del estudio TORCH (4), los pacientes que presentaban una menor FEV1 basal fueron los que abandonaron antes el estudio (5). El grupo placebo con datos de tres años de seguimiento mostraron una disminución anual de 54 ml/año; sin embargo, la tasa anual de disminución del FEV1 en los pacientes que abandonaron el estudio de forma temprana fue mucho más pronunciada, de 76 ml/año y de mayor que 100 ml/ año en los 6 últimos meses antes de abandonar el estudio (4,5).
Esto es un claro ejemplo del efecto de supervivencia de los pacientes sanos que introduce un gran sesgo en los resultados principales del estudio. Con lo cual es importante poder determinar la progresión de la enfermedad sin necesidad de incluir este tipo de sesgos.
Otro aspecto a tener en cuenta hace referencia al concepto de “diferencia clínicamente importante” (CID, por sus siglas en inglés). La alteración de la progresión de la enfermedad es un concepto que de hecho se enmarca en el concepto de deterioro clínicamente importante (empeoramiento).
La mayor parte de pacientes con EPOC presentan una enfermedad progresiva en cuanto a empeoramiento de la FEV1 (6), calidad de vida medida con el cuestionario de calidad de vida SGRQ (7), capacidad al ejercicio (8) y actividad física (9). A su vez, la progresión de la enfermedad puede ser heterogénea (10), tal y como se ha comentado anteriormente. De hecho estos criterios de valoración, a excepción del FEV1, han sido ampliamente ignorados como objetivos de tratamiento en la evaluación de la disminución de la progresión de la enfermedad. A su vez, la correlación entre el cambio en el FEV1 y el cambio en la puntuación SGRQ o en las exacerbaciones es muy débil (11), con lo que si solamente se tiene en cuenta el FEV1 para evaluar la progresión, se tendrá una estimación muy pobre del empeoramiento del estado de salud del paciente.
Por todo ello, se requiere de una medida para evaluar el deterioro a corto plazo en la EPOC. Se ha propuesto un enfoque de medida de deterioro clínicamente importante (CID) compuesto por la pérdida de la función pulmonar (disminución de mayor o igual que 100 ml en la FEV1 valle desde el basal), la ocurrencia de la primera exacerbación moderada o grave y/o el deterioro del estado de salud (SGQR mayor o igual que 4 unidades) como predictor de resultados adversos futuros a largo plazo. Esta medida ha sido evaluada tanto en el estudio TORCH (12) como en el TORCH y el ECLIPSE (13), siendo un buen predictor de resultados a los tres años tras el primer evento CID detectable en la fecha índice.
Por tanto, y a modo de resumen, la prevención de la progresión de la enfermedad es el principal objetivo de tratamiento; los pacientes sufren deterioro de distintas formas y con diferentes tasas. El CID es una medida compuesta de tres aspectos distintos de la enfermedad, tales como la función pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones. La evaluación del deterioro a corto plazo mediante el CID predice el deterioro a medio plazo de la pérdida de la función pulmonar, del empeoramiento del estado de salud, de las exacerbaciones y de la muerte.
En los ensayos clínicos de corta duración, se ha utilizado el CID para comparar la eficacia de distintos tratamientos en base a la reducción del riesgo de un primer evento CID (14,15). En uno de estos estudios se observó que todos los componentes de este criterio compuesto de valoración eran significativamente mejores con el tratamiento combinado vs. la monoterapia. Con lo cual, todos ellos contribuyen significativamente en el CID.
Prevención del empeoramiento a corto plazo: comparación entre terapia doble y monoterapia en los que se ha utilizado el tiempo hasta el primer evento compuesto CID para evaluar el deterioro de los pacientes en distintos análisis post hoc, observándose la reducción del riesgo obtenida con la terapia vs. el comparador (16,17).
Conclusiones
• Todos los componentes del criterio de valoración compuesto contribuyen al empeoramiento clínicamente importante (CID).
• A corto plazo el CID distingue entre tratamientos.
• El empeoramiento a corto plazo medido durante 6 meses puede predecir los resultados a largo plazo en los pacientes.
• La prevención del empeoramiento a corto plazo (detectado con el CID) parece un objetivo terapéutico prometedor.
Referencias.
1. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ. 2000 May 13;320(7245):1297-303. 2. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T, Mishima M. Longitudinal deteriorations in patient reported outcomes in patients with COPD. Respir Med. 2007 Jan;101(1):146-53. 3. Nagai K, Makita H, Suzuki M, Shimizu K, Konno S, Ito YM, et al. Differential changes in quality of life components over 5 years in chronic obstructive pulmonary disease patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Apr 13;10:745-57. 4. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins CR, Jones PW, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug 15;178(4):332-8. 5. Vestbo J, Anderson JA, Calverley PM, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, et al. Bias due to withdrawal in long-term randomised trials in COPD: evidence from the TORCH study. Clin Respir J. 2011 Jan;5(1):44-9. 6. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Sep 1;166(5):675-9. 7. Spencer S, Calverley PM, Sherwood Burge P, Jones PW. Health status deterioration in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jan;163(1):122-8. 8. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T, Mishima M. Exercise capacity deterioration in patients with COPD: longitudinal evaluation over 5 years. Chest. 2005 Jul;128(1):62-9. 9. Waschki B, Kirsten AM, Holz O, Mueller KC, Schaper M, Sack AL. Disease Progression and Changes in Physical Activity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Aug 1;192(3):295-306. 10. Casanova C, de Torres JP, Aguirre-Jaíme A, Pinto-Plata V, Marin JM, Cordoba E, et al. The progression of chronic obstructive pulmonary disease is heterogeneous: the experience of the BODE cohort. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Nov 1;184(9):1015-21. 11. Jones PW, Donohue JF, Nedelman J, Pascoe S, Pinault G, Lassen C. Correlating changes in lung function with patient outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a pooled analysis. Respir Res. 2011 Dec 29;12:161. 12. Naya I, Tombs L, Jones P. S57 Short-term clinically important deterioration predicts long-term clinical outcome in COPD patients: A post-hoc analysis of the TORCH trial. Thorax 2015;70:Suppl 3 A34-A35. 13. Naya I, Tombs L, Mullerova H, Compton C, Jones P. Long-term outcome following first clinically important deterioration in COPD. Presentado en el ERS International Congress. Londres, Reino Unido. 3-7 de septiembre. Abstract PA 304. 14. Singh D, Maleki-Yazdi MR, Tombs L, Iqbal A, Fahy WA, Naya I. Prevention of clinically important deteriorations in COPD with umeclidinium/vilanterol. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Jun 24;11:1413-24. 15. Maleki-Yazdi MR, Kaelin T, Richard N, Zvarich M, Church A. Efficacy and safety of umeclidinium/ vilanterol 62.5/25 mcg and tiotropium 18 mcg in chronic obstructive pulmonary disease: results of a 24-week, randomized, controlled trial. Respir Med. 2014 Dec;108(12):1752-60. 16. Singh D, Maleki-Yazdi R, Tombs L, Naya I, Iqbal A. Clinically important deteriorations in COPD as a measure of response to dual and mono bronchodilator therapy with and without inhaled corticosteroids. Presentado en el ERS International Congress. Ámsterdam, Países Bajos. 26-30 de septiembre de 2015. Abstract PA 1487. 17. Maleki-Yazdi R, Singh D, Anzueto A, Toms L, Naya I, Harris S, et al. Clinically important deterioration in patients with COPD using umeclidinium/vilanterol, tiotropium or placebo: Pooled data. Presentado en el ERS International Congress. Ámsterdam, países Bajos. 26-30 de septiembre de 2015. Abstract PA 1001.
