CONGRESO ERS – OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO HOSPITALARIO PARA PACIENTES CON EPOC MUY SEVERA Y EXACERBACIONES SEVERAS
En el Congreso organizado por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), realizado en la ciudad de Amsterdam, Holanda; Perfiles de la EPOC: ¿Qué se puede lograr con el tratamiento ?
La mayoría de las guías reconoce claramente algunos aspectos clave en relación con las exacerbaciones.
Por ejemplo, es sabido que los BAAC, con o sin la asociación de los AMAC, son usualmente los broncodilatadores de elección para el tratamiento de una exacerbación. Por otra parte, los cortico esteroides sistémicos y los antibióticos pueden: i) acortar el tiempo de recuperación; ii) mejorar la función pulmonar y la hipoxemia arterial; iii) reducir el riesgo de recaídas precoces, el fallo de tratamiento y la duración de la estadía hospitalaria.
Las exacerbaciones pueden ser prevenidas. Sin embargo, se siguen hospitalizando pacientes por esta causa.
Los criterios que determinan la necesidad de hospitalización en un paciente con exacerbación de la EPOC son variados: i) marcado aumento en la intensidad de los síntomas; ii) EPOC muy severa; iii) fallo ante el tratamiento inicial de la exacerbación; iv) presencia de comorbilidades de difícil manejo; v) exacerbaciones muy frecuentes; vi) edad avanzada; vii) insuficiente capacidad para manejar la crisis en el domicilio.
La hospitalización en un paciente con exacerbación de la EPOC por un lado permite acceder a mejores diagnósticos diferenciales; por otra parte puede ser manejado, según la necesidad, con oxigenoterapia o con ventilación mecánica, con adecuados cuidados de enfermería.
En un estudio realizado a través del continente europeo se analizaron las características de 16.018 hospitalizaciones de pacientes con exacerbaciones de la EPOC durante el período 2010-2011 (1).
El 68% de los pacientes era del género masculino, y el promedio de edad fue de 72 años. El 28% era menor de 65 años, y el 7% mayor de 85.
En general, las mujeres hospitalizadas eran más jóvenes: entre los hombres el 26% tenía menos de 65 años, mientras que entre las mujeres el 34% era menor de esa edad. El 33% era fumador/ra en el momento del estudio, y el 6% nunca había fumado.
Las comorbilidades concomitantes fueron frecuentes: 13% infarto de miocardio, 20% insuficiencia cardíaca, 20% diabetes, 9% enfermedad cerebrovascular, 6% fallo renal y 3% demencia.
En cuanto a la función pulmonar, el promedio de la VEF1 era del 41% del teórico, y el promedio de la CVF: 64% del teórico. El 15% pertenecía al estadio GOLD I, el 23% al GOLD II, el 39% al GOLD III y el 22% al GOLD IV.
El 25% requirió oxigenoterapia domiciliaria, el IMC promedio era de 26, y la media de la hospitalización por exacerbaciones durante el año previo al vigente era de 1.
Durante la hospitalización la mortalidad de esta cohorte fue del 5%, y a 90 días, del 6%, en el 55% de los casos debido a la EPOC.
La mediana de duración de la hospitalización fue de 8 días. El 35% de los pacientes debió ser rehospitalizado dentro de los 90 días del alta, en el 76% de los casos por causas vinculadas con la EPOC.
Los tratamientos previos al ingreso hospitalario que recibieron los pacientes fueron: BAAP/CEI 57%, BAAP 9%, CEI 12% y AMAP 47% para el mantenimiento, y antibióticos (20%) y cortico esteroides sistémicos (19%) durante las exacerbaciones.
La hospitalización de un paciente con una supuesta exacerbación de la EPOC obliga a descartar algunos diagnósticos diferenciales, tales como, por ejemplo: infarto de miocardio, arritmias, tromboembolismo de pulmón, neumonía o neumotórax, que en ocasiones generan cuadros difíciles de distinguir.
Los objetivos del tratamiento en un paciente que se hospitaliza por una exacerbación de EPOC son: i) mejorar los síntomas; ii) reducir la mortalidad; iii) restaurar la independencia; iv) reducir el riesgo a futuro.
En el mencionado estudio realizado a través del continente europeo el 85% de los pacientes hospitalizados recibió BAAP, el 78% AMAP, y el 34% CEI. Específicamente para la exacerbación, el 82% fue medicado con cortico esteroides sistémicos y el 86% con antibióticos.
El 86% recibió oxigenoterapia, el 14% ventilación no invasiva (VNI), y menos del 1% ventilación mecánica.
En comparación con la ventilación invasiva la no-invasiva es una buena alternativa para el manejo de pacientes con exacerbaciones de la EPOC, ya que: i) mejora la acidosis respiratoria: ii) disminuye la frecuencia respiratoria respiratoria; iii) controla la severidad de la disnea; iv) reduce la tasa de complicaciones y la duración de la hospitalización. Además, disminuye la mortalidad y la necesidad de intubación.
Manejar adecuadamente las comorbilidades es fundamental en los pacientes de alto riesgo, ya que pueden ser las causantes del ingreso hospitalario y de eventuales reingresos, e, incluso con frecuencia, son las responsables de la mala evolución y la muerte del paciente.
La terapia de mantenimiento tiene por objeto reducir los síntomas de la EPOC y disminuir el riesgo a futuro, previniendo la progresión de la enfermedad y las exacerbaciones.
¿Cómo debería ser el manejo del tratamiento de mantenimiento cuando ocurre una exacerbación severa?
Las guías enfatizan que la terapia de mantenimiento debe estar dirigida a reducir el riesgo futuro, incluyendo la hospitalización. Por lo tanto, tras una exacerbación severa la terapia debería ser optimizada.
En el ya mencionado estudio europeo el tratamiento, después del egreso hospitalario tras una exacerbación, consistió en AMAP en el 60% de los casos, y en la combinación de BAAP/CEI en el 70%.
Numerosos estudios clínicos han demostrado que el tratamiento con tiotropio se asoció con una reducción del riesgo.
En el estudio INVIGORATE (2), en el que se comparó tiotropio versus indacaterol, se observó que los pacientes tratados con indacaterol tuvieron significativamente mayor número de exacerbaciones severas que los que recibieron tiotropio (0.10 vs. 0.07, RR 1.36, IC 95% 1.03-1.79, p es igual 0.003).
En el estudio POET (3) los sujetos tratados con tiotropio presentaron una reducción del 28% en el riesgo de exacerbaciones severas, en comparación con salmeterol (HR 0.72, IC 95% 0.61-0.85, p menor que 0.001).
El estudio SPARK (4 ) mostró una tasa anual de exacerbaciones significativamente mayor con glicopirronium, en comparación con tiotropio.
En estudios controlados por placebo tiotropio también mostró reducciones significativas en el número de exacerbaciones que requirieron hospitalización (estudio UPLIFT (5)) y de exacerbaciones severas (estudio 205.372 (6)).
Tiotropio también fue superior en la prevención de las exacerbaciones en estudios en los que se comparó en monoterapia frente a combinaciones:
• En el estudio SPARK4 la combinación glicopirronum + QVA149 se asoció con mayor tasa anual de exacerbaciones, en comparación con tiotropio solo (RR 1.16, IC 95% 0.84-1.61, p es igual 0.36).
• En el estudio INSPIRE (7) la incidencia de las exacerbaciones que requirieron hospitalización fue del 16% para fluticasona + salmeterol y del 13% para tiotropio solo (p es igual 0.85).
En un estudio observacional conducido en Estados Unidos (8) sobre la base de datos del sistema de salud Medicare se analizaron más de 900 mil admisiones hospitalarias debido a exacerbaciones de la EPOC en 7 estados entre 2006 y 2010.
Los resultados evidenciaron que el 20.2% de los pacientes tuvo que ser rehospitalizado en los 30 días post-alta fundamentalmente debido a la EPOC (27.6%), insuficiencia respiratoria, neumonía, insuficiencia cardíaca o asma.
La tercera parte de los reingresos ocurrió en la primera semana post-alta.
Los subgrupos de pacientes con mayor riesgo de rehospitalización fueron: i) mujeres; ii) personas de raza blanca; iii) los que habían tenido hospitalización prolongada; iv) los que estuvieron con cuidados domiciliarios; v) los que presentaron un elevado índice Charlson para medir comorbilidades.
Para reducir el riesgo de rehospitalización se necesita una buena planificación del egreso hospitalario considerando un paquete de medidas que incluyan: i) adecuado manejo de las comorbilidades; ii) estricto seguimiento; iii) buen abordaje de los tratamientos, tanto farmacológicos como no-farmacológicos con el fin de prevenir las exacerbaciones.
Los factores que potencialmente pueden favorecer las posibilidades de nuevas exacerbaciones son: i) pobre cumplimiento de los tratamientos; ii) deficiente técnica para la inhalación de la medicación; iii) inadecuada organización de los cuidados; iv) persistencia del hábito tabáquico; v) la administración de un tratamiento subóptimo, en términos tanto de terapia farmacológica como de rehabilitación pulmonar o provisión de oxígeno.
El inicio precoz de la rehabilitación pulmonar es una herramienta muy eficaz para la prevención de las exacerbaciones, tal como lo demostró un amplio metaanálisis (9).
Finalmente, no se debe soslayar el tema de los cuidados paliativos en los pacientes con EPOC avanzado.
Los avances registrados en el tratamiento de los pacientes con EPOC han mejorado la supervivencia, incluso entre los que se encuentren en las fases más avanzadas de la enfermedad, como, por ejemplo, los que precisan oxigenoterapia domiciliaria.
Esta situación ha propiciado la aparición de importantes problemas clínicos relacionados con el establecimiento del techo terapéutico y del pronóstico de algunos pacientes.
En ese contexto se plantea el tratamiento paliativo, cuyas actuaciones van dirigidas a mejorar el control de los síntomas, la comunicación, la actividad física y el apoyo emocional, e incluso elegir el plazo hasta la muerte con el objetivo de conseguir la máxima calidad de vida posible (10).
En conclusión, la hospitalización por exacerbaciones ocupa una gran proporción en el impacto médico y socioeconómico de la EPOC.
Los objetivos del tratamiento durante la hospitalización son: i) mejorar los síntomas; ii) reducir la mortalidad; iii) restablecer la independencia; iv) disminuir el riesgo futuro.
La farmacoterapia adecuada puede reducir el riesgo de hospitalización.
Referencias
1 First European COPD Audit-ERS 2012. Disponible en www.ersnet.org/image/copd_audit_web_version.pdf
2 Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, Frith P, Devouassoux G, Fritscher C, et al. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1(7):524 33.
3 Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MP, Beeh KM, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364(12):1093-1103.
4 Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, Niewoehner DE, Sandström T, Taylor AF, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1(3):199-209.
5 Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359(15):1543-54.
6 Bateman ED, Tashkin D, Siafakas N, Dahl R, Towse L, Massey D, et al. A one-year trial of tiotropium Respimat plus usual therapy in COPD patients. Respir Med. 2010;104(10):1460-72.
7 Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, Hagan G, Ansari Z, Stockley RA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med. 2008 1;177(1):19-26.
8 Shah T, Churpek MM, Coca Perraillon M, Konetzka RT. Understanding why patients with COPD get readmitted: a large national study to delineate the Medicare population for the readmissions penalty expansion. Chest 2015;147(5):1219- 26.
9 Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD005305.
10 Seamark DA, Blake SD, Seamark CJ, Halpin DM. Living with severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD): perceptions of patients and their carers. An interpretative phenomenological analysis. Palliat Med. 2004;18(7):619-25.
