CONGRESO ERS – OPCIONES PARA PACIENTES CON EPOC QUE CONTINÚAN SINTOMÁTICOS A PESAR DEL TRATAMIENTO
En el Congreso de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)realizado en la ciudad de Múnich, Alemania, se revisaron las Necesidades y opciones de tratamiento actuales en los pacientes con EPOC.
Algunos pacientes con EPOC tratados inicialmente con un broncodilatador de acción prolongada, ya sea LAMA o LABA, pueden continuar sintomáticos. En este caso, existen dos algoritmos posibles de escalada de tratamiento: i) asociar dos broncodilatadores [LABA + LAMA]; ii) asociar LABA con un corticoide inhalado [LABA + ICS].
La razón de este primer abordaje es por la diferente afinidad de ambos fármacos a los receptores localizados a su vez en diferentes lugares de la vía aérea. Concretamente, los LAMA actúan con mayor efectividad sobre los receptores muscarínicos de la vía aérea proximal, mientras que los LABA actúan con mayor efectividad relativa sobre los receptores Beta-adrenérgicos de la vía aérea distal (1).
El estudio SPARK fue uno de los principales trabajos en el que se evaluó la efectividad de esta combinación. Para ello se aleatorizaron a 2224 pacientes con EPOC grave a muy grave para recibir uno de los tres brazos de tratamiento durante aproximadamente un año y medio: i) QVA149 [glicopirronio/indacaterol]; ii) glicopirronio; iii) tiotropio. La calidad de vida según el cuestionario de evaluación Saint George (SGRQ) mejoró significativamente en el grupo de pacientes que recibió la combinación en comparación a los grupos que recibieron los otros dos brazos de tratamiento. (2)
Otro trabajo enfocado principalmente en la clínica fue el estudio BLAZE, aleatorizado, de diseño cruzado, de tres brazos (QVA149 vs. tiotropio vs. placebo) donde se observó que la puntuación del cuestionario TDI (Índice de Disnea de Transición) mejoró significativamente con ambas ramas de tratamiento activo, aunque la mejoría fue todavía mayor con la combinación, en comparación a tiotropio solo. (3)
Posteriormente surgió el interrogante de si cualquier combinación LABA/LAMA sería igual de efectiva. El reciente estudio QUANTIFY ha sido diseñado para dar respuesta a esta pregunta. Para ello se han aleatorizado a 934 pacientes para recibir QVA149 vs. tiotropio/ formoterol durante un año, observándose una significativa mejoría en la puntuación TDI en el grupo QVA149. (4)
Cuando se administra por primera vez un tratamiento a un paciente con EPOC se deben tener en cuenta varios parámetros de la historia clínica para poder valorar la elección de un broncodilatador simple o dual.
En el caso de que haya persistencia de los síntomas después del tratamiento inicial, se puede optar por otro posible abordaje, mediante la combinación LABA/ICS. Como ya se ha demostrado, dicha combinación es más efectiva en la mejora de la función pulmonar, la calidad de vida y la frecuencia de exacerbaciones en la EPOC, que cada uno de sus componentes en monoterapia (5). Los resultados respecto a la mortalidad son más discutibles, debido a la disparidad de resultados; mientras que en un gran ensayo clínico aleatorizado (5) no se obtuvieron diferencias significativas en las tasas de mortalidad. En un metanálisis publicado posteriormente se observó una reducción de la mortalidad, con un número necesario para tratar de 36. (6)
Uno de los aspectos a considerar en el momento de indicar un ICS hace referencia a los efectos adversos asociados. La neumonía, las fracturas, la diabetes y la candidiasis son los eventos adversos más descritos en revisiones sistemáticas, con una incidencia significativamente mayor en los grupos tratados con ICS, en comparación a los tratados con placebo. (7)
Para determinar el impacto riesgo/beneficio de un tratamiento existe una medida muy útil que hace referencia al “número de pacientes necesarios para tratar (NNT, por sus siglas en inglés), sin embargo, este valor debe determinarse bien. Para la neumonía, por ejemplo, evento adverso más relevante en este tipo de pacientes, llama la atención que en diversos estudios el NNT, es decir, el número necesario de pacientes a tratar para producir una neumonía, sea mucho menor al NNT para prevenir una exacerbación. (8)
El estudio ILLUMINATE se diseñó para intentar responder a la pregunta de si los pacientes están siendo tratados correctamente con la combinación LABA/ICS. Para ello se comparó la efectividad de QVA149 vs. salmeterol/ propionato de fluticasona en pacientes que no habían tenido exacerbaciones previas y que, por lo tanto, no tenían indicación de ser tratados con LABA/ICS. (9) La disnea medida mediante la escala TDI mejoró significativamente en el brazo de tratamiento QVA149. A pesar de las recomendaciones, aproximadamente el 35% de los pacientes en estadios A y B fue tratado con regímenes que incluyeron un ICS. Por último, en los pacientes en los cuales algunas de los dos alternativas anteriores no lograron controlar los síntomas se propuso la administración de triple terapia con LABA/ICS/LAMA.
Respecto a esta última combinación, existen pocas publicaciones al respecto. Uno de los estudios en los que se ha evaluado este tratamiento se presentó en el Congreso de la ERS del 2014. Se trata del estudio GLISTEN en el que se aleatorizaron cerca de 700 pacientes con EPOC no controlada con LABA/ICS a recibir uno de los tres brazos siguientes: i) LABA/ICS + glicopirronio; ii) LABA/ICS + tiotropio; iii) LABA/ICS + placebo. En ambos brazos de tratamiento con LAMA se observó una mejoría significativa de la función pulmonar (FEV1) y de la calidad de vida (SGRQ). (10)
El hecho de retirar el tratamiento con ICS para disminuir los efectos adversos ha generado preocupación debido al posible aumento en las reagudizaciones. Esta premisa ha sido refutada en una revisión sistemática de 2011 donde se determinó que tras retirar el tratamiento con ICS no aumentaron significativamente las reagudizaciones. (11)
En conclusión, en pacientes sintomáticos con EPOC, el tratamiento de mantenimiento con LABA o LAMA podría mejorar los síntomas. Si persistieran los síntomas durante la monoterapia, existen diversas opciones de tratamiento a escoger entre broncodilatación dual (LABA/LAMA), o terapia triple.
La combinación indacaterol + glicopirronio mejora significativamente la función pulmonar y los síntomas, en comparación a la monoterapia con LAMA.
En pacientes EPOC no exacerbadores, pero sintomáticos, esta combinación mejora significativamente la disnea en comparación a la combinación salmeterol/ fluticasona.
La evidencia sugiere que, contrariamente a lo recomendado, la combinación LABA/ICS (con o sin LAMA) se utiliza con frecuencia en pacientes de bajo riesgo, con un riesgo aumentado de neumonía y de otros efectos adversos asociados al uso de ICS.
Referencias
1. Barnes PJ. Distribution of receptor targets in the lung. Proc Am Thorac Soc 2004; 1:345-51.
2. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, Niewoehner DE, Sandström T, Taylor AF, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013 May; 1(3):199-209.
3. Mahler DA, Decramer M, D’Urzo A, Worth H, White T, Alagappan VK, et al. Dual bronchodilation with QVA149 reduces patient-reported dyspnoea in COPD: the BLAZE study. Eur Respir J. 2014 Jun; 43(6):1599-609.
4. Korn S, et al. Poster A5982 presented at the American Thoracic Society International Conference, May 16-21, 2014, San Diego, CA, USA.
5. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007 Feb 22; 356(8):775-89.
6. Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17 ;(4):CD003794.
7. Price D, Yawn B, Brusselle G, Rossi A. Risk-to-benefit ratio of inhaled corticosteroids in patients with COPD. Prim Care Respir J. 2013 Mar; 22(1):92-100.
8. Suissa S. Number needed to treat in COPD: exacerbations versus pneumonias. Thorax. 2013 Jun; 68(6):540-3.
9. Vogelmeier CF, Bateman ED, Pallante J, Alagappan VK, D’Andrea P, Chen H, et al. Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with twice-daily salmeterol-fluticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised, double-blind, parallel group study. Lancet Respir Med. 2013 Mar; 1(1):51-60.
10. Frith T, et al. Poster P2811 at the European Respiratory Society Congress, Munich, Germany, 6-10 September 2014.
11. Nadeem NJ, Taylor SJ, Eldridge SM. Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD–a systematic review and comment on trial methodology. Respir Res. 2011 Aug 12; 12:107.
