Congreso ERS – Papel de la vacunación en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas
En el Congreso organizado por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), realizado en la ciudad de Londres, Reino Unido , se revisó la conferencia: Vacunación y enfermedades respiratorias crónicas.
Según las guías para el manejo de infecciones de las vías respiratorias bajas publicadas en el 2011, la vacuna antineumocócica polisacárida 23 valente previene la enfermedad neumocócica tanto en personas mayores como en otros grupos de alto riesgo. Como consecuencia, debería ser proporcionada a todas las personas adultas con riesgo de sufrir enfermedad neumocócica (1). Entre los factores de riesgo en casos de enfermedad neumocócica destacan la edad, la presencia de enfermedad pulmonar crónica, un historial médico con algún episodio de neumonía anterior y el hábito tabáquico1. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) suelen tener asociadas diversas enfermedades crónicas, de las que existe una gran variedad dependiendo del sistema u órgano afectado: comorbilidades cardiovasculares, pulmonares, psiquiátricas… Estas enfermedades asociadas no se presentan con la misma prevalencia en los enfermos de EPOC, siendo la hipertensión y la hiperlipemia dos de las más frecuentes (prevalencia mayor que 50%). Algunas de estas comorbilidades (principalmente cardiovasculares, metabólicas y neurológicas), frecuentes en pacientes con EPOC, pueden incrementar el riesgo de mortalidad. Además, los enfermos de EPOC pueden sufrir más de una de estas comorbilidades simultáneamente (2).
Un estudio del 2013 comprobó el riesgo de sufrir una enfermedad neumocócica invasiva (ENI) según determinadas condiciones respiratorias crónicas. De este modo, el riesgo se incrementaba en pacientes con EPOC (4,7%), asma (2,0%) o fibrosis pulmonar (5,1%). Sin embargo con sarcoidosis, bronquiectasias y neumoconiosis no se obtuvieron datos significativos asociados a riesgo de ENI (3).
Las guías de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2016 recomiendan que pacientes con EPOC sean vacunados tanto para influenza como para neumococo. Además, estas vacunas parecen ser más efectivas en pacientes con mayor edad y en aquellos con enfermedades más graves o con comorbilidades cardiacas (4). Según las guías de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) 2016, aunque los pacientes con asma tienen mayor riesgo de padecer enfermedad neumocócica, no existe suficiente evidencia para recomendar la vacunación (5).
Existen individuos que sufren frecuentes exacerbaciones de la EPOC a los que se considera que tienen fenotipo exacerbador frecuente. Este fenotipo conlleva una serie de características, como una mayor inflamación (de las vías aéreas e incluso a nivel sistémico), una mayor susceptibilidad a la infección viral y a menudo una mayor colonización bacteriana (que conlleva mayor carga de bacterias en las vías aéreas). Como consecuencia de ello sufren un deterioro funcional y una disminución del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) más rápidos, empeora su estado de salud general, pueden padecer depresiones graves e incluso deteriorar su nivel cognitivo, pueden empeorar sus comorbilidades, incrementándose el riesgo cardiovascular así como el riesgo de hospitalización y mortalidad. Debido a que el principal desencadenante de la exacerbación suele tener un origen infeccioso (por virus o bacterias), la prevención de estas infecciones se convierte en algo esencial para evitar las exacerbaciones en este tipo de pacientes (6).
Uno de los mayores problemas en los pacientes con EPOC es que la historia natural de las exacerbaciones muestra una aceleración con el paso del tiempo. Esto significa que a partir de un primer evento de exacerbación, las exacerbaciones tienden a ser más frecuentes y graves (7). Por ello resulta útil anticipar estas exacerbaciones, para lo que se cuenta con ciertos valores predictivos de importancia que dictaminan el posible riesgo de los pacientes. Los dos principales factores que predicen futuras exacerbaciones son precisamente haber sufrido exacerbaciones previas y el empeoramiento de la función pulmonar del paciente (8).
Distintos factores, como el tabaco o la exposición a otros elementos ambientales, provocan la inflamación de las vías aéreas. Como consecuencia de esto se produce un desequilibrio entre proteasas y antiproteasas, así como la inducción de estrés oxidativo. Todo ello provoca daño a nivel tisular que acaba afectando de forma negativa a los sistemas de defensa de las vías aéreas (alteraciones en la defensa mecánica y en la defensa inmune). Al disminuir el sistema defensivo, aumenta la frecuencia de infección de las vías aéreas mediante virus y bacterias (especialmente colonización bacteriana); estas bacterias pueden llegar a convertirse en resistentes a antibióticos. Las infecciones van a provocar exacerbaciones que a su vez repercutirán en nuevos procesos inflamatorios, haciendo que todo el proceso se repita una y otra vez: por este motivo las exacerbaciones tienden a repetirse y a acelerarse con el tiempo en estos pacientes (9-12).
Esta hipótesis queda respaldada mediante una serie de estudios. El trabajo publicado por Patel y cols. comparó una serie de pacientes con una tasa anual de exacerbaciones menor que 2,58 frente a otro grupo de pacientes con tasa anual mayor que 2,58. Los resultados mostraron que aquellos individuos con una frecuencia de exacerbaciones mayor que 2,58 por año, tenían una mayor proporción de colonización bacteriana de las vías respiratorias bajas (13). Otro interesante estudio presentado en el congreso ISPPD 2016, mostró que los pacientes con EPOC que sufrían una neumonía tenían mayor riesgo acumulado de sufrir una exacerbación con el paso del tiempo en comparación con el grupo control (14). También hay que tener en cuenta que los pacientes con EPOC frecuentemente tienen asociado algún otro tipo de enfermedad crónica, estimándose en 68,4% en aquellos pacientes con EPOC con al menos una comorbilidad crónica (enfermedad cardiovascular, diabetes…) (15,16).
Una revisión Cochrane comprobó que no se obtenían resultados estadísticamente significativos (odds ratio 0,72) que avalaran la eficacia de la vacunación en pacientes con EPOC para prevenir casos de neumonía (17). Otra revisión sistemática publicada en el 2012 comprobó que con la vacunación en pacientes con EPOC menor que 65 años sí se obtenía una mejora significativa en cuanto a la prevención de neumonía en comparación con el grupo control; de este modo, son los grupos más jóvenes los que obtienen mayor beneficio de la vacunación. También se obtuvieron datos positivos en los pacientes con problemas respiratorios más graves, con FEV1 menor que 40%, en los que la vacuna previno más casos de neumonía en comparación con el grupo control (18).
La eficacia de la vacuna PCV13 depende de la edad del paciente, tal y como se desprende de un estudio llevado a cabo en el 2015. Según un modelo de predicción, la eficacia de PCV13 sería del 65% en pacientes de 65 años de edad (al momento de la vacunación), disminuyendo hasta el 40% en individuos de 75 años edad (al momento de la vacunación). Estos datos siguen la dirección apuntada anteriormente, recomendando una vacunación temprana de los pacientes (19).
Por otra parte, una nueva revisión Cochrane comparó en pacientes con EPOC el efecto de la vacuna contra influenza frente a placebo. Con una diferencia de media ponderada de -0,37, se demostró que las vacunas inactivadas redujeron de forma significativa el número total de exacerbaciones en los pacientes con EPOC en relación con placebo (20). Otra revisión mostró que la administración de la vacuna antineumocócica y la vacuna contra influenza tiene beneficios en comparación con la administración de ambas vacunas por separado, obteniéndose una reducción significativa en el riesgo de hospitalización y muerte causadas por neumonía e influenza (21). Otra potencial ventaja de la vacunación es la disminución en el número de antibióticos prescritos en paciente menor que 5 años, lo que repercutiría en una menor formación de resistencia a antibióticos. Según un reciente estudio, la vacunación con PCV evitaría 11,4 millones de días de tratamientos con antibióticos cada año en todo el mundo (22).
La cobertura de la vacunación antineumocócica no es uniforme, sino que varía en función del país. Tomando de referencia los datos de diferentes países europeos, la cobertura en los adultos mayor que 65 años alcanzó el 69,8% en Inglaterra (2014-2015) (23) mientras que en otros países como Irlanda la cobertura de vacunación contra neumococo en este rango de edad fue únicamente del 36% (2013) (24).
En Europa se ha llevado a cabo el estudio PneuVUE para medir los conocimientos y la opinión que el público general tiene sobre la neumonía. El 85% de las personas encuestadas opina que las vacunas ayudan a prevenir las enfermedades infecciosas, y el 92% dice seguir las recomendaciones de su médico. Sin embargo, el 27% de los encuestados confiesa evitar las vacunas porque cree que no son seguras. El porcentaje de población consciente de la existencia de la vacuna antineumocócica varía mucho entre países, aunque en términos globales se estima en 29%. El 92% de los encuestados considera que la información sobre la vacunación debe proceder de su médico. Existen diferentes razones por las que los pacientes no llegan a vacunarse frente a la neumonía, siendo la principal que “el médico nunca se la ha ofrecido” en un 55% de las ocasiones, seguida de “no creo estar en riesgo de enfermar” con un 43% (25).
CONCLUSIONES
• Las guías recomiendan la vacunación antineumocócica en pacientes con EPOC (y bronquiectasia).
• En pacientes con EPOC, las infecciones de las vías respiratorias bajas (CAP, exacerbaciones) pueden alterar el pronóstico: supervivencia, estado de salud, función pulmonar, futuros episodios infecciosos agudos).
• Las comorbilidades son frecuentes, representando un factor de riesgo de infección y de mal pronóstico.
• Streptococcus pneumoniae suele estar involucrado.
• El cuidado temprano de la EPOC, incluyendo una pronta vacunación, tiene efectos positivos en la historia natural a largo plazo (aunque se necesitan evidencias en el futuro que lo demuestren).
• La cobertura de la vacuna antineumocócica es pobre, el nivel de resistencia de la población permanece demasiado alto y los médicos son la principal influencia sobre los pacientes.
Referencias:
1. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections–full version. Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6:E1-59. 2. Divo M, Cote C, de Torres JP, Casanova C, Marin JM, Pinto-Plata V, et al. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 15;186(2):155-61. 3. Inghammar M, Engström G, Kahlmeter G, Ljungberg B, Löfdahl CG, Egesten A. Invasive pneumococcal disease in patients with an underlying pulmonary disorder. Clin Microbiol Infect. 2013 Dec;19(12):1148-54. 4. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD. Updated 2016. 5. Global strategy for asthma management and prevention. GINA. Updated 2016. 6. Wedzicha JA, Brill SE, Allinson JP, Donaldson GC. Mechanisms and impact of the frequent exacerbator phenotype in chronic obstructive pulmonary disease. BMC Med. 2013 Aug 14;11:181. 7. Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: ºe exacerbations and mortality. Thorax. 2012 Nov;67(11):957-63. 8. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38. 9. Taylor AE, Finney-Hayward TK, Quint JK, Thomas CM, Tudhope SJ, Wedzicha JA, et al. Defective macrophage phagocytosis of bacteria in COPD. Eur Respir J. 2010 May;35(5):1039-47. 10. Pérez-Trallero E, Marimón JM, Larruskain J, Alonso M, Ercibengoa M Antimicrobial susceptibilities and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates from elderly patients with pneumonia and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Jun;55(6):2729-34. Obert J, Burgel PR. Pneumococcal infections: association with asthma and COPD. Med Mal Infect. 2012 May;42(5):188-92. 12. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2000 Jul 27;343(4):269-80. 13. Patel IS, Seemungal TA, Wilks M, Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Wedzicha JA. Relationship between bacterial colonisation and the frequency, character, and severity of COPD exacerbations. Thorax. 2002 Sep;57(9):759-64. 14. Weycker D, Bornheimer R, Shea KM, Sato R, Pelton SI. Excess exacerbations following pneumonia in adults with pre-existing heart failure (HF) or chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Abstract 676. Presentado en ISPPD-10. Glasgow, Escocia. 26-30 de junio de 2016. 15. Anecchino C, Rossi E, Fanizza C, De Rosa M, Tognoni G, Romero M, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and pattern of comorbidities in a general population. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007;2(4):567-74. 16. Charlson M, Charlson RE, Briggs W, Hollenberg J. Can disease management target patients most likely to generate high costs? The impact of comorbidity. J Gen Intern Med. 2007 Apr;22(4):464-9. 17. Walters JA, Smith S, Poole P, Granger RH, Wood-Baker R. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD001390. 18. Sehatzadeh S. Influenza and pneumococcal vaccinations for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): an evidence-based review. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(3):1-64. 19. van Werkhoven CH, Huijts SM, Bolkenbaas M, Grobbee DE, Bonten MJ. The Impact of Age on the Efficacy of 13-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Elderly. Clin Infect Dis. 2015 Dec 15;61(12):1835-8. 20. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD002733. 21. Gilchrist SA, Nanni A, Levine O. Benefits and effectiveness of administering pneumococcal polysaccharide vaccine with seasonal influenza vaccine: an approach for policymakers. Am J Public Health. 2012 Apr;102(4):596-605. 22. Laxminarayan R, Matsoso P, Pant S, Brower C, Røttingen JA, Klugman K, et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet. 2016 Jan 9;387(10014):168-75. 23. Public Health England. Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (PPV) coverage report, England, April 2014 to March 2015. Infection report, Volume 9, Numer 26. 24-July-2015. 24. Giese C, Mereckiene J, Danis K, O’Donnell J, O’Flanagan D, Cotter S. Low vaccination coverage for seasonal influenza and pneumococcal disease among adults at-risk and health care workers in Ireland, 2013: The key role of GPs in recommending vaccination. Vaccine. 2016 Jul 12;34(32):3657-62. 25. PneuVUE. A new view into pneumonia among older adults. Ipsos Healthcare.
