Congreso ERS – PCV13: Evidencia clínica y recomendaciones
Durante el Congreso organizado por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y realizado en la ciudad de Londres, Reino Unido, se revisaron las conferencias de Vacunación y enfermedades respiratorias crónicas.
En la actualidad existen dos vacunas antineumocócicas disponibles en adultos. Por un lado existe la vacuna conjugada PCV13, que contiene 13 serotipos y está indicada en individuos entre las 6 semanas de edad y los 17 años, aunque también está indicada para la población adulta (1). También existe una vacuna no conjugada, la vacuna de polisacáridos PPSV23, con 23 serotipos e indicada para individuos mayor que 2 años incluyendo también pacientes adultos (2).
Las vacunas conjugadas contienen, al igual que las vacunas de polisacáridos, antígenos polisacáridos. Sin embargo en el caso de las conjugadas estos antígenos se encuentran unidos a una proteína transportadora que acaba por conferirle una respuesta inmunológica dependiente de células T: las células T estimulan a las células B para que produzcan anticuerpos y generen una memoria inmunológica, produciendo así una mejora en la respuesta inmunológica. Por el contrario las vacunas de polisacáridos son independientes de las células T, estimulando a las células B para que produzcan anticuerpos: proporcionan alta protección en primera instancia, pero no proporcionan una memoria inmunológica. Asimismo, las vacunas antineumocócicas conjugadas juegan un papel importante en la inmunización de grupo (3-5).
Uno de los principales puntos tratados durante la ponencia fue la prevención frente a la neumonía. Las principales organizaciones de la salud como la OMS hacen hincapié en la importancia de la prevención de las infecciones neumocócicas mediante programas de vacunación (6). Utilizar la vacuna adecuada es clave ya que, por ejemplo, no se ha demostrado de forma clara la utilidad de las vacunas de polisacáridos en la prevención de la neumonía neumocócica no bacterémica (7).
Diferentes metanálisis inciden en que la vacuna antineumocócica de polisacáridos no ha demostrado de manera inequívoca su efectividad frente a la neumonía (8,9). Por otra parte los pacientes mayor que 65 años son los que conllevan mayor dificultad en el tratamiento de la enfermedad neumocócica. La necesidad de encontrar una vacuna efectiva para prevenir la enfermedad neumocócica (incluyendo la neumonía adquirida en la comunidad) en los pacientes pertenecientes a este grupo de edad llevó a la realización del estudio CAPiTA, un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo llevado a cabo sobre una muestra de más de 84 000 participantes mayor que 65 años. El objetivo primario del estudio fue establecer la eficacia de PCV13 para prevenir un primer episodio de neumonía adquirida en la comunidad de origen neumocócico por serotipos de la vacuna (10,11). La mayoría de los pacientes era naïve a la vacuna (el estudio fue llevado a cabo en Países Bajos), siendo el principal criterio de inclusión la edad ( mayor o igual que 65 años) y el mayor criterio de exclusión la deficiencia inmunológica. Otros criterios de exclusión se basaron en factores de riesgo como contraindicaciones de la vacunación o la residencia durante largo plazo en un centro de cuidados de la salud (10).
El estudio se llevó a cabo con 84 496 pacientes mayor o igual que 65 años de edad, que fueron aleatorizados a recibir placebo o PCV13. CAPiTA fue un ensayo guiado por eventos según la acumulación de un número suficiente de casos de neumonía adquirida en la comunidad por serotipos de la vacuna: debía alcanzarse un número predefinido de eventos antes de finalizar el estudio. Se definieron dos grupos de análisis principales: una población por protocolo y otra población con intención de tratar modificada, según un comité de adjudicación del estado inmunológico (10,11).
Los resultados del estudio confirmaron el primer objetivo de eficacia de PCV13 para evitar el primer episodio de neumonía adquirida en la comunidad por serotipos de la vacuna, manteniéndose además esta eficacia a lo largo de 4 años. Por lo tanto con este tipo de vacunas se logra prevenir las infecciones y prolongar la cobertura de esta prevención de episodios. La eficacia de la vacuna PCV13 para evitar este tipo de episodios se estimó en 45,6% (11).
El segundo de los objetivos del estudio CAPiTA consistió en la prevención de un primer episodio de neumonía adquirida en la comunidad por serotipos de la vacuna, no bacterémica y no invasiva. En este caso, la eficacia de PCV13 fue del 45% en comparación con placebo (11). Otro objetivo secundario de CAPiTA consistió en comprobar la eficacia de PCV13 en la prevención de un primer episodio de enfermedad neumocócica invasiva por serotipos de la vacuna: en este caso, la eficacia de la vacuna conjugada fue del 75% (11).
Al comparar el porcentaje de eficacia de la vacuna según la población de análisis, se observan diferencias significativas. En el grupo por protocolo se observa una mayor eficacia de PCV13 en los casos de neumonía neumocócica adquirida en la comunidad (30,6%), neumonía neumocócica adquirida en la comunidad no bacterémica/no invasiva (24,1%) y enfermedad neumocócica in- vasiva (51,8%), con respecto al grupo con intención de tratar para los mismos objetivos de eficacia (22,4%, 17,4% y 48,5%, respectivamente). En cuanto a neumonía adquirida en la comunidad no se disponen de los datos para el grupo por protocolo, siendo la eficacia de PCV13 en el grupo con intención de tratar de 5,1%. A nivel de seguridad PCV13 fue por lo general bien tolerada, y los hallazgos obtenidos con el estudio CAPiTA son consistentes con estudios previos de PCV13 en la población adulta (11).
En el estudio CAPiTA participaron 84 492 pacientes, 42 237 en el grupo PCV13 y 42 255 en el grupo placebo. En todos ellos existía un elevado porcentaje de pacientes con comorbilidades (fumadores de tabaco, con enfermedad pulmonar, diabéticos, asmáticos…), de más del 42% en cada uno de los grupos (11). Tomando como base esta población de riesgo, un estudio post-hoc determinó la eficacia de PCV13 previniendo un primer episodio de neumonía adquirida en la comunidad por serotipos de la vacuna (43 casos frente a los 72 de aquellos que recibieron placebo) y en un primer episodio de neumonía adquirida en comunidad por Streptococcus pneumoniae (81 casos frente a los 116 registrados en el grupo placebo). En el primero de los casos, la eficacia de la vacuna PCV13 se estimó en 40,3%, y en el segundo caso en 30,2%; resultados similares a los que se obtienen teniendo en cuenta a toda la población de estudio y no sólo a los grupos de riesgo (45,6% y 30,6%, respectivamente) (12).
En adultos de entre 60 y 64 años de edad con alguna comorbilidad (ya sea enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar) y naïve a PPSV23, los pacientes mejoraron su respuesta inmunológica específica de serotipo tras la vacunación con PCV13 o PPSV23 para los 12 serotipos comunes de ambas vacunas más 6A (13).
Diferentes sociedades científicas sugieren que ambas vacunas, de polisacáridos y conjugadas, pueden ser administradas conjuntamente en pacientes adultos. Según las mismas, se recomienda primero el uso de la vacuna conjugada PCV13 y posteriormente (un año después) una segunda vacunación con PPSV13: de este modo se obtiene la mejor respuesta inmunológica (14). En todo caso, si se cree conveniente utilizar PPSV13, debería darse primeramente PCV13 (1). La vacuna conjugada puede ser coadministrada junto a la vacuna trivalente y tetravalente contra influenza, ya que han demostrado mantener su respuesta en concomitancia (1,15).
En Estados Unidos se recomienda el uso de ambas vacunas para los mismos grupos de pacientes (con asplenia funcional o anatómica, inmunocomprometidos, mayor que 65 años), aunque se recomienda la vacunación única con PPSV13 en individuos inmunocompetentes mayor que 19 años (16,17). Por el contrario, las sociedades científicas europeas recomiendan tanto para adultos mayor que 65 años como para adultos inmunocomprometidos, ya sean naïve a vacunas antineumocócicas o previamente vacunadas (dejando pasar al menos un año), una dosis inicial de PCV13. Posteriormente, en un periodo de tiempo no inferior a 8 semanas, se recomienda una dosis adicional con PPSV23 en los grupos de pacientes naïve anteriormente mencionados (en el caso de adultos inmunocomprometidos, requieren de una segunda dosis de PPSV23 5 años después). Las vacunas antinieumocócicas no están recomendadas de rutina en adultos menor que 65 años sin factores de riesgo subyacentes (18).
CONCLUSIONES
• Las vacunas conjugadas inducen una respuesta inmune diferente a las vacunas de polisacáridos (células B de memoria).
• Existe evidencia de la eficacia de PCV13 en la prevención de: neumonía adquirida en la comunidad por serotipos de la vacuna, neumonía adquirida en la comunidad no bacterémica/no invasiva por serotipos de la vacuna, enfermedad neumocócica invasiva por serotipos de la vacuna.
• PCV13 ofrece protección sin disminuir su eficacia transcurridos 5 años después de la vacunación.
• Se observó una eficacia similar en las poblaciones de riesgo.
• El uso de PCV13 en adultos se está implementando progresivamente en Europa.
Referencias:
1. PCV13 Summary of Product Characteristics, August 2016. 2. PPSV23 Summary of Product Characteristics, July 2016. 3. Pollard AJ, Perrett KP, Beverley PC. Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines. Nat Rev Immunol. 2009 Mar;9(3):213-20. 4. Clutterbuck EA, Salt P, Oh S, Marchant A, Beverley P, Pollard AJ. The kinetics and phenotype of the human B-cell response following immunization with a heptavalent pneumococcal-CRM conjugate vaccine. Immunology. 2006 Nov;119(3):328-37. 5. de Roux A, Schmöle-Thoma B, Siber GR, Hackell JG, Kuhnke A, Ahlers N, et al. Comparison of pneumococcal conjugate polysaccharide and free polysaccharide vaccines in elderly adults: conjugate vaccine elicits improved antibacterial immune responses and immunological memory. Clin Infect Dis. 2008 Apr 1;46(7):1015-23. 6. Pneumococcal vaccines WHO position paper, 2012. Wkly Epidemiol Rec. 2012 Apr 6;87(14):129-44. 7. Khoie T, Tiernan R, deVore N. Pneumococcal 13-valent Conjugate Vaccine (Diphtheria CRM197 Protein). Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee November 16, 2011. Disponible en: http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/BloodVaccinesandOtherBiologics/VaccinesandRelatedBiologicalProductsAdvisoryCommittee/UCM279681.pdf. 8. Moberley S, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD000422. 9. Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. CMAJ. 2009 Jan 6;180(1):48-58. 10. Hak E, Grobbee DE, Sanders EA, Verheij TJ, Bolkenbaas M, Huijts SM, et al. Rationale and design of CAPITA: a RCT of 13-valent conjugated pneumococcal vaccine efficacy among older adults. Neth J Med. 2008 Oct;66(9):378-83. 11. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault S, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015 Mar 19;372(12):1114-25. 12. Suaya JA, Jiang Q, Bonten M, Patterson S, van Werkhoven H, Scott Da, et al. Post-Hoc analysys of the 13-Valent Polysaccharide Conjugate Vaccine efficacy against vaccine-serotype pneumococcal community acquired pneumonia in at-risk older adults. Presentado en ISPPD-10. Glasgow, Reino Unido. 26-30 de junio de 2016. 13. Schmoele-Thoma B, Jackson LA, Greenberg RN, Frenck R, Gurtman A, Sundaraiyer V, et al. Immunogenicity of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in immunocompetent older adults with stable underlying medical conditions. J Vaccines Immun 2015, 3(2):7-12. 14. Greenberg RN, Gurtman A, Frenck RW, Strout C, Jansen KU, Trammel J, et al. Sequential administration of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in pneumococcal vaccine-naïve adults 60-64 years of age. Vaccine. 2014 Apr 25;32(20):2364-74. 15. Schwarz TF, Flamaing J, Rümke HC, Penzes J, Juergens C, et al. A randomized, double-blind trial to evaluate immunogenicity and safety of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine given concomitantly with trivalent influenza vaccine in adults aged greater than or equal 65 years. Vaccine. 2011 Jul 18;29(32):5195-202. 16. Frenck RW Jr, Gurtman A, Rubino J, Smith W, van Cleeff M, Jayawardene D, et al. Randomized, controlled trial of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine administered concomitantly with an influenza vaccine in healthy adults. Clin Vaccine Immunol. 2012 Aug;19(8):1296-303. 17. Kobayashi M, Bennett NM, Gierke R, Almendares O, Moore MR, Whitney CG, et al. Intervals Between PCV13 and PPSV23 Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Sep 4;64(34):944-7. 18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Oct 12;61(40):816-9. 19. Esposito S, Bonanni P, Maggi S, Tan L, Ansaldi F, Lopalco PL, et al. Recommended immunization schedules for adults: Clinical practice guidelines by the Escmid Vaccine Study Group (EVASG), European Geriatric Medicine Society (EUGMS) and the World Association for Infectious Diseases and Immunological Disorders (WAidid). Hum Vaccin Immunother. 2016 Jul 2;12(7):1777-94.
