Congreso ERS – Terapia broncodilatadora combinada como medicación de rescate en el asma:¿Para quién es?
La European Respiratory Society, en su último congreso realizado en Barcelona, España, destaca en una de sus ponencias la terapia broncodilatadora combinada como medicación de rescate en el asma.
Las recomendaciones de la Sociedad Canadiense de Tórax para el manejo del asma —específicamente para niños mayores de 6 años y adultos, publicadas en 2012— son una buena guía para la práctica asistencial.
Sin dudas, el primer paso es la confirmación del diagnóstico. Posteriormente se deben instrumentar los medios para un adecuado control ambiental para la correcta educación del paciente, incluyendo la implementación de un plan de acción concreto.
Desde el punto de vista farmacológico, el objetivo será ajustar la terapia con el fin de alcanzar el control de la enfermedad y prevenir riesgos futuros.
En ese sentido, la mayoría de los pacientes se manejará con corticosteroides inhalatorios (CEI), en algunos casos en combinación con broncodilatadores de acción prolongada (BDAP).
También se debe considerar el uso de medicación de rescate, incluyendo broncodilatadores de acción corta (BDAC) o BDAP.
La evidencia que soporta estas recomendaciones es muy amplia, e incluye importantes estudios, tales como, por ejemplo: STEAM, STEP, STAY, SMILE, COMPASS y AHEAD, en los cuales se utilizaron diversas terapias con diferentes comparadores.
Sin embargo, la mayor parte de los individuos incluidos en estos estudios estaba compuesta con pacientes que tenían tratamiento con CEI desde dosis moderadas hasta dosis altas, o en combinación con BDAP, con una obstrucción al flujo aéreo de tipo moderada y con una o más graves del asma en el año previo.
Sin embargo, hay muchos pacientes con asma leve que son manejados con CEI en dosis bajas en los cuales a menudo se utilizan BDAC, principalmente en el ámbito de la atención primaria. La evidencia que soporta esto es menos amplia, por lo cual se debe analizar detenidamente este punto.
En un amplio estudio llevado a cabo en el Reino Unido se analizó el manejo de casi 8 mil pacientes con asma en el ámbito de la atención primaria.
Se observó que a pesar de que casi 80% de los pacientes síntomas nocturnos, al menos una vez por semana, y 40% los presentaba en forma diaria, sólo 50% estaba medicado con CEI y 30% era considerado como portador de asma leve.
En un estudio pequeño llevado a cabo en Australia que incluyó 51 niños con asma, también manejados en atención primaria, se vio que un tercio de los niños fue diagnosticado como portador de asma leve, un tercio como con asma moderada y otro tercio como con asma grave. No obstante, más de la mitad de los pacientes no estaba medicada en forma regular.
Una importante encuesta se llevó a cabo en 18 países de 3 continentes y, tras evaluar más de 300 hogares, identificó más de 12 mil pacientes asmáticos.
Los resultados mostraron que en el último año entre 7% y 19% de los pacientes había sido hospitalizado por causa del asma. De 10% a 23% consultó en el Departamento de Emergencias por una crisis asmática y 25%-47% visitó a su médico fuera de agenda por una complicación relacionada con el asma.
Entre un tercio y la mitad de los niños había perdido días de clase, y de 17% a 30% de los adultos debió ausentarse de su trabajo por complicaciones vinculadas con el asma.
Pero lo más relevante de esta encuesta fue la gran dispersión existente en el manejo del asma en los distintos continentes, ya que entre los portadores de asma leve entre 10% y 25% recibió CEI, pero se observaron porcentajes similares entre los definidos como con asma moderada o grave.
Según proponen las guías, el principal objetivo del manejo del asma es alcanzar y mantener el control clínico de la enfermedad, pero muchas encuestas demuestran que por lo general tal meta no se logra.
En un análisis publicado recientemente se compararon las proporciones de pacientes con asma controlada y no controlada en diversos países de Europa en tres períodos diferentes: 2006, 2008 y 2010.
La encuesta se basó en diversos marcadores (Asthma Control Test, Health Status y diferentes cuestionarios de calidad de vida), y se observó que en los tres períodos más de la mitad de los pacientes permaneció con la enfermedad sin controlar.
Los pacientes con asma sin controlar tuvieron significativamente mayor tiempo de consulta médica, mayor cantidad de visitas al Departamento de Emergencias, mayor ausentismo laboral, menor productividad económica e inferior calidad de vida.
Otro estudio mostró que el control del asma se relacionó con una mejor evolución posterior.
El estudio se basó en el nivel del control del asma en el momento basal medido a través del cuestionario ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire-5) y mostró que los sujetos que tuvieron un buen control de la enfermedad presentaron significativamente menor número de exacerbaciones en los siguientes 12 meses, en comparación con los individuos que no lograron controlar la enfermedad.
Recientemente se publicó un estudio basado en la población en el que se evaluaron dos estrategias de tratamiento: i) la adición de antagonistas del receptor de leucotrienos (LTRAs); ii) el agregado de BDAP a la terapia basal con CEI.
Utilizando la base de datos del estado de British Columbia, Canadá, se incluyeron 1,000 pacientes en cada grupo, y se realizó un seguimiento a 2 años. Se observó que la adherencia al tratamiento fue significativamente superior en el grupo manejado con CEI + BDAP (45% vs 36%, p menor que 0.001).
Lo llamativo fue que, en este estudio del “mundo real”, menos de 10% de los pacientes cumplió adecuadamente las prescripciones a lo largo del período de 2 años.
En la mayoría de los países, en los pacientes con asma leve en los que se utilizan CEI en dosis bajas frecuentemente se usan BDAC como terapia de rescate.
Sin embargo, está demostrado que el uso regular de BDAC se ha relacionado con peor control del asma y con mayor nivel de inflamación de la vía aérea. El sobreuso de BDAC también se asoció con mayor mortalidad relacionada con el asma.
El uso intermitente de CEI en pacientes con asma intermitente puede ser una alternativa para el tratamiento de rescate de pacientes con asma leve.
Si bien no hay suficiente información que soporte esta afirmación, algunos estudios mostraron datos positivos en ese sentido.
En un estudio pequeño publicado hace algunos años se evaluaron 92 pacientes con asma intermitente leve, y se midió el índice de inflamación a través de la variación del índice FeNO.
Se observó que los pacientes tratados con la combinación budesonida/formoterol tuvieron mayor reducción del índice FeNO en relación con el basal, en comparación con los sujetos que recibieron sólo formoterol.
Otro estudio evaluó más de 400 pacientes con asma leve y los dividió en 4 grupos: terapia combinada con beclometasona/ albuterol a demanda, albuterol solo a demanda, beclometasona sola en forma regular y terapia combinada en forma regular.
Las ramas que incluyeron CEI tuvieron significativamente menores tasas de exacerbaciones, en comparación con el grupo de pacientes que recibió rescates con el BDAC solo. Se observaron resultados similares en un estudio más reciente realizado en niños.
En resumen, muchos pacientes asmáticos son definidos como portadores de asma leve y están mal controlados. La mayoría de estos pacientes no es adherente al tratamiento regular con monoterapia con CEI.
Los BDAC son ampliamente utilizados en esta población a pesar de que está demostrado que su sobreuso empeora el control del asma.
En estos pacientes que utilizan BDAC la combinación de CEI y formoterol podría proveer una actividad antiinflamatoria que les reporte beneficios clínicos.
En sujetos tratados con CEI en monoterapia, la administración a demanda de la asociación CEI/formoterol podría mejorar la adherencia al tratamiento. De todos modos, la eficacia y la costo efectividad de este abordaje todavía necesitan ser demostradas.
