Congreso ESC – Del tromboembolismo pulmonar agudo a la hipertensión pulmonar por tromboembolismo crónico
Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología realizado en la ciudad de Amsterdam, Holanda. Uno de sus importantes temas fue el vínculo entre la enfermedad pulmonar tromboembólica aguda y crónica.
En el tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo después de una embolectomía se observa un clásico trombo; mientras que la hipertensión pulmonar (HP) por TEP crónico se caracteriza por la persistencia de un tromboembolismo en forma de tejido organizado que obstruye las arterias pulmonares. El material que se extrae está integrado con componentes vasculares, tales como las células musculares, endoteliales e inflamatorias.
Durante el tromboembolismo venoso (TEV) se observa remodelación vascular. Inicialmente con concentración de plaquetas, eosinófilos y neutrófilos.
Luego se observa la aparición de células espumosas, fibroblastos, fibrosis tisular y, finalmente, la resolución del trombo 28 días post-inicio del acontecimiento. Aproximadamente 50 días después del evento en el vaso se observa engrosamiento excéntrico de la íntima, fibrosis y calcificación.
Si no ocurriese esta reparación del tejido el vaso seguirá propenso a recurrencias del TEV: los casos no provocados o idiopáticos son los que presentan mayor riesgo de recurrencia.
En los 3 primeros meses post-TEV el riesgo de recurrencias será menor al 2% cuando el paciente esté adecuadamente anti coagulado; y del 47% si la trombosis venosa profunda (TVP) estuviese inadecuadamente tratada. (1)
Después del TVP inicial aproximadamente el 80% de las recurrencias serán trombosis venosas profundas; y también después de un TEP inicial aproximadamente el 60% de las recurrencias serán tromboembolismos pulmonares. (2)
Después de un curso de tratamiento los pacientes con TVP no provocada (idiopática) o con factores de riesgo persistentes — tales como, por ejemplo: cáncer, anormalidades bioquímicas— tienen mayor riesgo de padecer trombosis recurrente, aproximadamente del 10% por paciente/ año. (2)
Un metaanálisis realizado con 8 estudios que evaluaron 2994 pacientes mostró una reducción consistente en la recurrencia del TEV a favor del tratamiento prolongado, en comparación con el tratamiento más corto (Odds ratio es igual a 0.18; IC 95% (0.13-0.26).
Después del episodio inicial el riesgo de recurrencias es muy elevado entre los 6 y los 12 meses; y puede continuar por el término de 10 años. (3)
Los episodios de recurrencias se muestran en más del 20% de los pacientes 12 meses después de la discontinuación del tratamiento anticoagulante. (4)
La anticoagulación a largo plazo es un factor importante para la prevención de los eventos provocados por el TEV. Incluso puede reducir el riesgo de las complicaciones serias asociadas con el TEV, tales como: el síndrome post-trombótico después de una TVP y una HP por TEP después de un tromboembolismo pulmonar.
El diagnóstico de HP por TEP crónico se confirma mediante cateterismo derecho (media de la presión pulmonar mayor o igual que 25 mm Hg) o con ventilación/perfusión (al menos un defecto mayor, 1/3 de un segmento) o defectos en la tomografía computarizada o angiografía pulmonar después de, al menos, 3 meses de anticoagulación.
De cualquier manera, el diagnóstico diferencial entre hipertensión pulmonar arterial (HPA) e HP post-TEP crónico es difícil.
La incidencia reportada de HP post-TEP crónico es muy variable, del 9.1% al 0.1%.
La fisiopatología de la HP por TEP crónico se inicia con TEV, TEP agudo, resolución incompleta y organizaciones del trombo, oclusión/obliteración vascular, aumento de la presión y del estrés de fricción en aéreas abiertas, aumento progresivo de las resistencias pulmonares y, finalmente, hipertensión pulmonar.
Una forma de identificar HP por TEP es tener en cuenta sus factores de riesgo. (5)
El screening de la HP post–TEP crónico no está justificado. Si bien el cateterismo tiene buena sensibilidad (96%) y especificidad (80%) se necesitan realizar 101 catete- rismos para detectar un caso de HP idiopática, y entre 50 y 500 procedimientos para detectar un caso de HP post-TEP crónico. (6)
Los registros de múltiples centros proveen información importante para la HP post–TEP crónico, tal como, por ejemplo: el de la Asociación Internacional de HP post-TEP Crónico.
Uno de los datos más relevantes es que la mortalidad post–operatoria después de un TEP está dentro de los rangos aceptables, siendo la muerte intrahospitalaria del 4.7% (n es igual a 19/404), la muerte a un año del 8.7% (n es igual a 35/404) y a 3 años del 10.9% (n es igual a 44/404).(7) rismos para detectar un caso de HP idiopática, y entre 50 y 500 procedimientos para detectar un caso de HP post-TEP crónico.(6)
Un estudio presentado en el Congreso ATS 2013 mostró que la endarterectomía pulmonar ofrece ventajas en relación con la supervivencia. (8)
Un dato relevante es que en Europa no todos los pacientes pueden ser operados y muchos que son operables son tratados con drogas que no están indicadas/aprobadas para esta patología. (9)
Conclusiones
• A pesar del tratamiento anticoagulante la incidencia global de recurrencia del TEV a 6 meses es del 7%.
• La anticoagulación a largo plazo es importante para prevenir recurrencias del TEV.
• La HP post-TEP crónico es una complicación tardía del TEP; y ya se sabe que se debe a trombosis inflamatoria.
• El factor de riesgo para la HP post-TEP son las recurrencias y las condiciones inflamatorias.
• No se dispone de screening para la HP post–TEP.
• Los registros basados en la población general informan sobre datos actuales en diagnóstico, tratamiento y evolución.
• Todavía es necesario desarrollar tratamientos médicos para los pacientes no operables.
Referencias
1 Line BR, et al. Pathophysiology and diagnosis of deep venous thrombosis. Semin Nucl Med 2001; 31: 90-101.
2 Kearon C, et al. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:122-130.
3 Heit JA et al, Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med; 2000; 160:761-768.
4 Kearon C, et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. New England Journal of Medicine 1999; 340(12):901–907.
5 Lang I et al. Factors associated with diagnosis and operability of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. A case-control study. Thromb Haemost 2013; 110: 83-91.
6 Humbert M, et al. Early detection and management of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev 2012; 21(126): 306-312.
7 Mayer E, et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. Cardiovasc Surg 2011; 141:702-710).
8 Simonneau G, et al. Long-Term Outcome Of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Results Of An International Prospective Registry Comparing Operated Versus Non Operated Patients. Presented at the ATS Congress 2013. Abstract 39424.
9 Pepke-Zaba J et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011; 124:1973-1981.
