Congreso ESC – El manejo actual de los pacientes con fibrilación auricular
En el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), realizado en la ciudad de Roma, Italia, se expuso sobre el Manejo práctico de los pacientes con fibrilación auricular.
Es un hecho conocido que todos los anticoagulantes licenciados generan mayor beneficio que riesgo.
Los nuevos anticoagulantes orales (NOACs) son los que producen mayor beneficio, en comparación con los antagonistas de la vitamina K (VKAs). La administración de los NOACs se asocia con reducciones significativas (1) en:
• El accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico; y con una fuerte tendencia hacia tasas más bajas en el ACV isquémico.
• La mortalidad por todas las causas: con tendencia hacia tasas más bajas de infarto de miocardio.
• La hemorragia intracraneal.
Mientras que se incrementa el riesgo del sangrado gastrointestinal (1).
Ahora bien, ¿cómo son manejados en la práctica los pacientes con fibrilación auricular (FA) de alto y bajo riesgo? (2)
En forma opuesta a las recomendaciones de los lineamientos internacionales el 28% de los pacientes de alto riesgo (score CHA2DS2-VASc mayor o igual que 2) no está anticoagulado; mientras que sí lo está el 51% de los pacientes con muy bajo riesgo (score CHA2DS2-VASc es igual 0). (2)
La administración de los NOACs presenta beneficios importantes en relación con la administración de VKAs (3-8).
Los principales beneficios son:
• Rápido comienzo de acción y predecible nivel de anticoagulación, lo que hace que estos fármacos sean menos laboriosos y, en consecuencia, se reduzcan los costos administrativos.
• Reducido potencial para interacciones con alimentos y otros fármacos; lo que produce un bajo impacto en la vida diaria de los pacientes y, consecuentemente, mejora su calidad de vida.
• No requieren monitorización rutinaria de la coagulación y presentan un régimen de dosificación fijo y simplificado, lo que mejora la compliance hacia el tratamiento y, por lo tanto, mejora el perfil riesgo: beneficio.
El uso de dosis bajas de anticoagulantes difiere en los ensayos clínicos respecto a los estudios en el mundo real.
Por ejemplo, la dosis de rivaroxaban 15 mg una vez/día fue utilizada en el 20.7% de los pacientes de estudios de fase III; mientras que en el mundo real fue usada en el 24.5% de los pacientes. Es decir, que el uso de rivaroxaban en bajas dosis fue consistente con las expectativas emergentes de dichos estudios.
Mientras que con apixaban la dosis de 2.5 mg 2 v/día fue usada en el 4.7% de los pacientes de los estudios clínicos de fase III y en el 35.5% de los trabajos del mundo real.
Por último, la dosis de dabigatran 110 mg 2 v/día se usó en el 49.7% y en el 53.7% de los pacientes, respectivamente. (9-12)
La guía práctica de la EHRA (European Heart Rhythm Association) para el seguimiento de pacientes bajo anticoagulación (13).
Referencias:
1. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62. 2. Camm AJ, Amarenco P, Haas S, Hess S, Kirchhof P, Kuhls S, et al. XANTUS: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016 Apr 7;37(14):1145-53. 3. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):204S- 233S. [Erratum in: Chest. 2005 Jan;127(1):415-6.] 4. Mueck W, Becka M, Kubitza D, Voith B, Zuehlsdorf M. Population model of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of rivaroxaban – an oral, direct factor Xa inhibitor – in healthy subjects. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007 Jun;45(6):335-44. 5. Mueck W, Eriksson BI, Bauer KA, Borris L, Dahl OE, Fisher WD, et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of rivaroxaban – an oral, direct factor Xa inhibitor – in patients undergoing major orthopaedic surgery. Clin Pharmacokinet. 2008;47(3):203-16. 6. Mueck W, Borris LC, Dahl OE, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK, et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of once- and twice-daily rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing total hip replacement. Thromb Haemost. 2008 Sep;100(3):453-61. 7. Shantsila E, Lip GY. Apixaban, an oral, direct inhibitor of activated Factor Xa. Curr Opin Investig Drugs. 2008 Sep;9(9):1020-33. 8. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G; American College of Chest Physicians. Oral anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e44S-88S. 9. Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC, et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2387-94. 10. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. 11. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51. 12. Lip GY, Clemens A, Noack H, Ferreira J, Connolly SJ, Yusuf S. Patient outcomes using the European label for dabigatran. A post-hoc analysis from the RE-LY database. Thromb Haemost. 2014 May 5;111(5):933-42. 13. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507.
