Congreso ESC – Evaluación de riesgos en la hipertensión arterial pulmonar: ¿Por qué es tan importante?
En el Congreso organizado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y realizado en la ciudad de Roma, Italia, se revisó el Manejo práctico de los pacientes con fibrilación auricular: Enfoques individualizados para la prevención del accidente cerebrovascular.
La Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) es una condición clínica grave, multifactorial, crónica y de progresión rápida, caracterizada por un remodelamiento de la vasculatura pulmonar, con el consecuente aumento de la resistencia vascular periférica (PVR), lo que finalmente conduce a una insuficiencia cardíaca y muerte.
Existen diversos factores predisponentes y de riesgo que juegan un papel fundamental en la progresión de la enfermedad y en el deterioro clínico del individuo. De allí la importancia de realizar una evaluación del nivel de riesgo del paciente al momento de su diagnóstico para poder establecer la mejor y más apropiada estrategia terapéutica para evitar el empeoramiento clínico y el avance de la enfermedad hacia una muerte prematura. La elección del esquema terapéutico puede realizarse en base a la evidencia clínica reportada para cada una de las estrategias de tratamiento aplicadas en los estudios, con el propósito de obtener la mejor prognosis para el paciente.
Determinar las categorías de riesgo de los sujetos que padecen esta afección, bien sea en la etapa inicial, cuando se realiza el diagnóstico, o durante el seguimiento o monitorización de la terapia, es de gran relevancia para estimar y valorar los resultados de la estrategia aplicada. Para ello, debe tenerse en consideración que se trata de una enfermedad crónica y progresiva; desde el punto de vista fisiopatogénico y funcional, el tiempo de evolución del daño vascular a nivel pulmonar y cardíaco es extremadamente variable en cada individuo, según sus propias características y condiciones. Por ello, la progresión de la enfermedad puede ser variable en un mismo paciente, de tal forma que ocurre en diferentes períodos de tiempo para los distintos pacientes (1-3). Entre los factores de riesgo que influyen de manera importante en el avance de la enfermedad se encuentran la edad del individuo y la comorbilidad de enfermedades de base o metabólicas tales como la hipertensión arterial o la diabetes. Adicionalmente, se debe considerar que el nivel de riesgo del paciente es una condición dinámica que puede experimentar cambios en distintos momentos, bien sea mejorando o deteriorándose, por lo que no debe asumirse como una situación constante, sino más bien, como una condición variable en el tiempo (1-5).
En términos globales, las categorías de clasificación de riesgo para los pacientes que presentan HAP varían entre bajo, intermedio y alto, considerando algunos parámetros fundamentales asociados a la condición clínica del paciente para poder catalogarlo dentro alguna de tales categorías (3-5).
El propósito de clasificar por el nivel de riesgo es el de determinar en qué condición clínica se encuentra el paciente en cualquier momento del tiempo durante el seguimiento de la estrategia terapéutica, la cual, tiene la finalidad de lograr llevar al paciente, en términos generales y en la medida de lo posible, a una categoría de bajo riesgo. Lógicamente, el nivel de bajo riesgo no representa las mismas condiciones en todos los pacientes. Por otra parte, la efectividad de la estrategia está íntimamente relacionada a la mejoría del cuadro clínico de cada sujeto y a sus condiciones particulares.
La evaluación general del nivel de riesgo sugerida por los expertos contempla la valoración de múltiples parámetros clínicos. En las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS) se recomienda hacer una evaluación multifactorial, evaluando varios parámetros, para estratificar a los pacientes según su nivel general de riesgo (3,6). El uso de las distintas opciones terapéuticas aprobadas y su influencia en estos parámetros debe considerarse al momento de realizar la evaluación del riesgo.
Efectuar el abordaje minucioso de múltiples parámetros para establecer el nivel de riesgo en la etapa inicial del tratamiento, es la conducta terapéutica recomendada para tratar de llevar o mantener al paciente en la categoría de bajo riesgo (OMS CF I – II), categoría que se asocia con una apropiada capacidad para realizar ejercicio, una buena calidad de vida, una función ventricular derecha adecuada y una baja tasa de mortalidad estimada en el primer año posterior al diagnóstico. En la mayoría de los pacientes esto se verá acompañado por una prueba de la marcha de 6 minutos (PM6M) normal o levemente alterada (3).
Uno de los fármacos específicos para el tratamiento de esta condición, que en este sentido ha demostrado ser efectivo, es Macitentan de acuerdo a estudios como el SERHAPIN, las tasas de hospitalización y/o mortalidad de los pacientes tratados con estrategias que incluyeron este principio activo mostraron una disminución significativa a largo plazo(6,7).
De igual forma, es altamente recomendable evaluar de forma regular a los pacientes con HAP durante el tratamiento para poder realizar el seguimiento adecuado a su condición clínica y monitorizar la respuesta a la estrategia terapéutica aplicada.
De esta manera, se podrá inferir en el éxito o fracaso de la misma, para tomar lo más oportunamente posible las decisiones pertinentes, en relación al tratamiento y manejo del paciente. (3).
Conclusiones
• La evaluación del riesgo determina el pronóstico y sirve de guía para la toma de decisión del tratamiento.
• Los valores absolutos de muchos parámetros pronóstico, en el momento basal o durante el seguimiento, pueden ser predictivos de los resultados a largo plazo.
• Es esencial realizar evaluaciones regulares a los pacientes con HAP.
• El tratamiento debe focalizarse en disminuir la categoría de riesgo del paciente y en reducir la hospitalización.
Bibliografía
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3 Galiè N, Humbert M1, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J.2016;37:67-119.
4 Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J. 2015;46(4):903-75.
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6 Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, Delcroix M, Galiè N, Ghofrani HA, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013 ;369(9):809-18.
7 Channick RN, Delcroix M, Ghofrani HA, Hunsche E, Jansa P, Le Brun FO, et al. Effect of macitentan on hospitalizations: results from the SERAPHIN trial. JACC Heart Fail. 2015; 3(1):1-8.
