Congreso ESC – Prevención efectivo del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular: Realizando un abordaje individualizado
Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, realizado en la ciudad de Roma, Italia. Expuso sobre el manejo práctico de los pacientes con fibrilación auricular: Enfoques individualizados para la prevención del accidente cerebrovascular.
El abordaje individualizado para el manejo del paciente debe ser realizado en los casos de:
• Fibrilación auricular y síndrome coronario agudo.
• Diabetes.
• Polifarmacia.
• Afectación renal.
• Ancianos.
En los pacientes con comorbilidades la mortalidad se encuentra incrementada. De acuerdo con los datos del estudio GARFIELD-AF la mortalidad a un año de seguimiento, según las distintas comorbilidades presentes. (1)
En relación con los pacientes ancianos se puede mencionar que la prevalencia de la FA se incrementa con la edad.
Por sí sola la edad es un factor de riesgo importante para el ACV (después de los 55 años de edad el riesgo de ACV se duplica por cada 10 años de vida).
Se ha demostrado que la warfarina redujo el riesgo de ACV en aproximadamente el 60%, en comparación con la terapia antiplaquetaria o el placebo.
Pero el riesgo de sangrado mayor bajo tratamiento con warfarina es más alto en los sujetos añosos que en los pacientes más jóvenes (2-6).
En el subanálisis del estudio ROCKET AF para pacientes ancianos se demostró que las tasas absolutas de ACV y embolismo sistémico y sangrado mayor fueron superiores entre los pacientes de mayor edad, en comparación con los pacientes más jóvenes; y que los efectos relativos de rivaroxaban —administrado una vez/día sin monitorización de la coagulación versus warfarina en dosis ajustadas— fueron consistentes entre los pacientes ancianos y jóvenes para la prevención del ACV, del embolismo sistémico y con respecto al riesgo del sangrado mayor (7).
Los efectos relativos de rivaroxaban y warfarina fueron consistentes entre los pacientes ancianos y los más jóvenes, tanto para la eficacia del tratamiento como para la seguridad. La anticoagulación con rivaroxaban fue tan efectiva como con warfarina para reducir el ACV y el embolismo sistémico en pacientes añosos y, además, estuvo asociada con menos eventos de sangrado intracraneal (7).
Aunque no exista un método universalmente aceptado para calcular el beneficio clínico neto de la terapia antitrombótica un enfoque está basado en la evitación del ACV isquémico, del sangrado severo —que incluye la hemorragia intracraneal— y la mortalidad por todas las causas.
Cuando se considera este abordaje el beneficio de rivaroxaban, en comparación con warfarina es más pronunciando en los pacientes ancianos que en los jóvenes, principalmente como resultado de la prevención del ACV no-hemorrágico (7).
La principal implicancia clínica de este estudio es que en pacientes añosos con FA no valvular en alto riesgo de ACV la administración de rivaroxaban fue tan efectiva como la anticoagulación con warfarina en dosis ajustada.
Aunque rivaroxaban causó más sangrado no mayor clínicamente relevante produjo menor riesgo de sangrado intracraneal, que es una preocupación primordial en ancianos. Una sustancial ventaja adicional para rivaroxaban en la simplificación del manejo de la anticoagulación (7).
Las tasas de sangrado mayor en el mundo real en la población anciana (8) utilizando rivaroxaban muestran que a partir del análisis de los registros electrónicos del Departamento de Defensa de Estados Unidos fueron identificados 31.883 sujetos que usaban rivaroxaban con una tasa de sangrado mayor global del 2.85% por año.
Se encontró que las tasas de sangrado mayor en general se incrementaron con la edad y que la mayoría de los eventos ocurrió en pacientes mayores de 75 años de edad (74.1%). Las tasas de incidencia de sangrado mayor fueron similares a las reportadas en el estudio ROCKET AF (8).
En los subanálisis en la población anciana con otros NOACs (nuevos anticoagulantes orales) los resultados en el grupo etáreo 75 años mostraron en (9,10,11):
• El estudio ARISTOTLE: i) ACV/ embolismo sistémico: sin diferencias significativas versus warfarina (apixaban 5 o 2.5 mg 2 v/día) y ii) sangrado mayor: reducción significativa versus warfarina (ambas dosis de apixaban).
• El estudio RE-LY: i) sangrado mayor: se observó una tendencia hacia mayor riesgo de sangrado con dabigatran 150 mg 2 v/día [riesgo similar con la dosis de 110 mg 2 v/día].
• El estudio ENGAGE AF: i) ACV/ embolismo sistémico: sin diferencias significativas versus warfarina edoxaban 60 o 30 mg una vez/día; y ii) sangrado mayor: reducción significativa versus warfarina [ambas dosis].
Se puede observar la proporción de pacientes con función renal reducida versus normal en el estudio ORBIT AF mediante la distribución del ClCr estimado (fórmula de Cockcroft-Gault) (12).
Rivaroxaban es el único NOAC que presenta una dosis renal específica examinada en forma prospectiva (13).
En el estudio de Fox KAA, et al. (ROCKET AF; Eur. Heart J. 2011) en sujetos con una mediana de edad de 79 años — cuyo punto final primario de eficacia fue la incidencia de ACV/ embolismo sistémico— se observó que en sujetos con ClCr entre 30-49 ml/min la tasa de eventos fue del
3.4% por año con warfarina versus el 3.0% por año con rivaroxaban (HR: 0.86 IC95%: 0.63-1.17).
Mientras que en sujetos con ClCr mayor o igual que 50 ml/min la tasa de eventos fue del 2.2% por año con warfarina versus el 1.9% por año con rivaroxaban (HR: 0.89 IC95%: 0.73-1.08).
En consecuencia, se puede decir que la eficacia de rivaroxaban fue consistente versus warfarina en pacientes con FA no valvular con afectación renal moderada (13).
En el mismo estudio se observó que los eventos de sangrado serio y/o fatal fueron reducidos con rivaroxaban versus warfarina en los pacientes con afectación renal moderada.
Consecuentemente, los resultados de eficacia y de seguridad apoyaron la utilización de rivaroxaban como una alternativa a la warfarina para la prevención del ACV en los pacientes con moderada afectación renal (13).
La proporción de pacientes con afectación renal moderada en los estudios de fase III llevados a cabo con NOACs (13-19).
El estudio XANTUS fue desarrollado con rivaroxaban y el 14.4% de todos los participantes que reportaron ClCr presentó afectación renal (19).
En ese trabajo se encontró que los pacientes con ClCr menor que 50 ml/min tuvieron las tasas más altas de sangrado mayor. Pero algunos pacientes no recibieron la dosis de rivaroxaban recomendada en la etiqueta del producto ya que el 36% de los pacientes con ClCr menor que 50 ml/min recibió la dosis de 20 mg 1 v/día y el 15% de los participantes con ClCr mayor o igual que 50 ml/min tuvo la dosis de 15 mg 1 v/día (20).
Respecto al uso de dosis reducida de NOACs en pacientes sin enfermedad renal severa se puede mencionar un análisis de la base de datos de reclamos de seguros médicos en Estados Unidos de 14.865 pacientes que iniciaron tratamiento con NOACs (1º de octubre de 2010 al
30 de septiembre de 2015).
En este análisis fueron excluidos pacientes: i) tratados con apixaban si el nivel de creatinina era mayor o igual que 1.5 mg/dl; ii) con dabigatran si la tasa de GFR era menor que 30 ml/min/ 1.73 m2 y iii) con rivaroxaban si la tasa de GFR era menor que 50 ml/ min/1.73 m2. (21) Quedaron 13.392 pacientes sin indicación renal para la reducción de la dosis (apixaban N es igual 3340; dabigatran N es igual 4563 y rivaroxaban N es igual 5399).
Estos participantes fueron igualados según el score de propensión (apixaban N es igual 550 por grupo; dabigatran N es igual 412 por grupo y rivaroxaban N es igual 815 por grupo).
Un subanálisis del estudio ROCKET AF (22) se basó en la estratificación de la polifarmacia; es decir, que se investigó la eficacia y la seguridad de rivaroxaban versus warfarina con estratificación según el número de medicaciones concomitantes (de 0 a 4, de 5 a 9 y mayor o igual que 10 medicaciones concomitantes).
Se encontró que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre rivaroxaban y warfarina según el número de comedicaciones para el desarrollo de ACV o de embolismo no-SNC.
Para los resultados de seguridad se encontró que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento según el número de comedicaciones.
Pero para el sangrado mayor fueron encontradas tasas significativamente más bajas para rivaroxaban versus warfarina en el estrato de pacientes que tomaban de 0 a 4 comedicaciones (22).
En el estudio ROCKET AF una mayor proporción de pacientes (40%) tenía diabetes mellitus, en comparación con otros estudios de fase III (ARISTOTLE 25%; ENGAGE AF 36% y RE-LY 23%) con otros NOACs (10,14,16,18,23).
El subanálisis del estudio ROCKET AF respecto a la diabetes mellitus encontró tasas similares de los resultados de seguridad (sangrado mayor, hemorragia intracraneal) y de eficacia (ACV y embolismo sistémico) para los pacientes con o sin diabetes mellitus (24).
En el mundo real las tasas de resultados fatales por sangrado mayor en usuarios de rivaroxaban con FA no valvular y diabetes mellitus son infrecuentes.
Según un análisis de registros electrónicos del Departamento de Defensa de Estados Unidos25 (enero de 2013- junio de 2015) en el que sobre 44.793 usuarios de rivaroxaban casi el 27% — también presentó diabetes mellitus— se constató que los resultados fatales asociados con sangrado mayor fueron muy poco frecuentes en ambas cohortes con o sin diabetes mellitus (eventos: 0.09%/ año para ambas cohortes) (25).
En relación con los pacientes con FA y síndrome coronario agudo el estudio PIONEER AF-PCI con rivaroxaban está en marcha y proveerá los primeros datos sobre este subgrupo de pacientes.
En este estudio se investiga la administración de NOAC más antiplaquetarios en pacientes con FA que se sometan a una intervención coronaria percutánea (PCI). Otros estudios también están actualmente reclutando pacientes, tales como REDUAL-PCI (dabigatran); AUGUSTUS (apixaban) y ENTRUST PCI (edoxaban).
El diseño de PIONEER AF-PCI muestra que es un estudio abierto, con múltiples centros, aleatorizado y controlado, en el que se exploran 2 estrategias de tratamiento con rivaroxaban y una estrategia de tratamiento con un VKA en dosis ajustadas en sujetos con fibrilación auricular que serán sometidos a intervención coronaria percutánea (PCI).
El objetivo de este estudio es determinar la seguridad de los 2 regímenes de rivaroxaban versus VKA después de la PCI (con colocación de stent) en pacientes con FA no-valvular (26,27).
La población participante comprende pacientes con FA paroxística, persistente o permanente que se someten a PCI (con colocación de stent).
Fueron aleatorizados 2100 participantes en proporción 1:1:1 para recibir: i) terapia doble: rivaroxaban 15 mg una vez al día más clopidogrel; ii) terapia triple: rivaroxaban 2.5 mg 2 v/día más terapia antiplaquetaria doble [ASA 75 -100 mg/día + clopidogrel 75 mg/día o un antiplaquetario alternativo: prasugrel o ticagrelor] y iii) terapia triple: VKA [con RIN 2.0- 3.0] más terapia antiplaquetaria doble.
La duración pretendida de la terapia antiplaquetaria doble es de 1, 6 o 12 meses.
Las ramas con terapia triple luego pasarán a terapia doble con rivaroxaban 15 mg una vez/día más ASA en dosis baja y VKA más ASA en dosis baja, respectivamente (27).
Como resumen de esta presentación se puede mencionar que:
• Los pacientes con fibrilación auricular representan un grupo heterogéneo.
• La administración de rivaroxaban ha demostrado beneficios consistentes con la población global del estudio ROCKET AF en los siguientes subgrupos clave:
– ancianos;
– afectación renal moderada;
– polifarmacia;
– diabetes mellitus.
• La evidencia acumulada del mundo real proveniente de un amplio rango de fuentes provee un reaseguro de los resultados de los estudios de fase III y de confianza en el manejo de los subgrupos en los que los datos son más limitados.
• Los interrogantes acerca del uso de los NOACs y antiplaquetarios en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo serán respondidos por los resultados de los estudios que están en vías de aparecer.
Por último, es importante mencionar que rivaroxaban será el primer NOAC que proveerá un set de datos específicos en FA-PCI.
Referencias:
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