Congreso ESC- Trazando un nuevo rumbo para mejorar el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica
En la ciudad de Amsterdam, Holanda se realizó la Reunión Anual de la Sociedad Europea de Cardiología, en la que trataron, entre otros importantes temas, los múltiples roles del cardíologo para el tratamiento exitoso de la insuficiencia cardíaca.
Con la introducción de los antagonistas de la aldosterona en 1999 y hasta 2005 con la adición del resincronizador al tratamiento convencional con IECA, los bloqueadores de la aldosterona y los b-bloqueantes, la mortalidad por insuficiencia cardíaca (IC) crónica disminuyó del 21% al 9.7%.
Para los pacientes más severos se continúa con el desarrollo de dispositivos de asistencia ventricular. En la actualidad, con los dispositivos disponibles se ha logrado una supervivencia del 60% a 2 años, comparada con el 10% que se reportaba en 2001 (Slaughter MS, et al. NEJM 2009; 361:2241).
En los últimos años se ha observado una reducción significativa de la mortalidad en pacientes con síntomas leves o moderados con la utilización de ivabradina, resincronizador y eplerenona, aunque continua siendo elevada (25%). Por lo que es necesario el desarrollo de drogas que reduzcan aún más la mortalidad.
En los pacientes con Fey reducida se han observado grandes avances en su tratamiento, no así en pacientes con IC y Fey conservada.
En los ensayos CHARM e I-PRESERVE, ni candesartan ni irbesartan han mostrado poder para reducir la incidencia de la hospitalización o la mortalidad en los pacientes con IC y Fey conservada.
En la actualidad se están evaluando diferentes nuevos tratamientos. Uno de ellos es la administración de aliskiren —un inhibidor directo de la renina— para lograr inhibir el comienzo de la cascada del sistema reninaangiotensina- aldosterona. En el estudio ATMOSPHERE en pacientes con IC se está evaluando el impacto sobre la muerte cardiovascular o la hospitalización con la combinación de enalapril 10 mg más aliskiren 300 mg vs. enalapril 10 mg, a 48 semanas de tratamiento.
Otro ensayo clínico está evaluando la inhibición de la respuesta neurohumoral y su modulación.
El corazón es un órgano endocrino que secreta péptidos natriuréticos A y B en la circulación, donde actúa en vasos sanguíneos, riñones, glándulas adrenales, cerebro, otros. Estos péptidos protegen al corazón de la sobrecarga de presión y volumen.
En el estudio ARNi (Angiotensin Receptor Neprilysin inhibitor) se está utilizando la combinación de un ARA II (valsartan) y un inhibidor de las enzimas encargadas de la degradación de BNP, las neprilisinas, mediante una droga conocida como LCZ 696. Estas drogas neprisilinas se conocen como inhibidores de los receptores de la angiotensina.
En el estudio PARADIGM-HF se compara la eficacia y la seguridad de enalapril 10 mg 2 veces/día vs. LCZ 696 200 mg 2 veces al día, en pacientes con IC en clases funcionales II-IV y Fey menor que 40%, BNP mayor que 150 pg/ml o BNP mayor que 100 pg/ ml y hospitalización en los últimos 6 meses. El punto final primario es: muerte cardiovascular u hospitalización.
También en pacientes con Fey preservada está siendo evaluado el inhibidor LCZ 696, que en un estudio de fase II (PARAMOUNT) mostró la reducción significativa de los niveles de NT pro BNP vs. valsartan a 12 semanas de tratamiento.
Además, el ensayo PARAGON-HF que fue diseñado para determinar si LCZ 696, comparado contra valsartan, reducirá la incidencia de muerte cardiovascular y la admisión por IC en pacientes con función sistólica conservada.
Otro mecanismo que se está estudiando es la inhibición de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) en el lecho vascular pulmonar. El estudio PITCH-HF (Phosphodiesterase Type 5 Inhibition with Tadalafil Changes Outcomes in Heart Failure) evalúa a pacientes con insuficiencia cardiaca y Fey reducida con hipertensión pulmonar que reciben tadalafil y tiene como hipótesis que el inhibidor de la PDE-5 beneficiará a los pacientes con IC y mala función sistólica con hipertensión pulmonar.
El estudio incluirá 2100 pacientes en clases funcionales III-IV, con antecedentes de hospitalización en los 12 meses previos o BNP es mayor o igual a 300 pg/ml. Se administrará tadalafil 40 mg día sobre tratamiento estándar vs. placebo más tratamiento estándar.
Otro aspecto que se está investigando es la anticoagulación oral en pacientes con IC con Fey baja para reducir la incidencia del síndrome coronario agudo y el accidente cerebrovascular. En el estudio COMMANDER-HF se evaluará la eficacia (reducción de muerte, infarto y accidente cerebrovascular) y la seguridad (sangrado) de rivaroxaban 2.5 mg 2 veces/día vs. placebo en 5000 pacientes con IC crónica y Fey baja.
En relación con los pacientes con IC leve y función ventricular preservada el estudio TOPCAT evaluará el impacto de la administración de espironolactona 30 mg vs. placebo. La hipótesis del estudio es que esta droga reducirá la morbilidad y la mortalidad en este tipo de pacientes. El punto final primario es: muerte cardiovascular y/u hospitalización.
Hay estudios en curso que están evaluando la utilidad de dispositivos para pacientes con IC como el estudio EchoCRT (Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy) que evaluó la utilidad de parámetros ecocardiográficos de disincronía en pacientes con QRS menor que 130 ms y CRT. Los resultados mostraron que ningún parámetro ecocardiográfico fue de utilidad en los pacientes con disincronía y QRS menor que 130 ms. Por lo tanto, el criterio para CRT sigue siendo Fey baja y QRS mayor que 130 ms.
Otro dispositivo evaluado es el (Alfieri percutáneo) para reparación percutánea de la válvula mitral.
En los pacientes con IC es muy frecuente la insuficiencia mitral, que agrava aún más la situación del paciente, por lo que la reparación de esta valvulopatía podría ser beneficiosa para estos pacientes.
Además de nuevos fármacos y dispositivos para mejorar el pronóstico de los pacientes con IC crónica es importante el trabajo multidisciplinario y la educación continua de todo el equipo. Los resultados de los nuevos ensayos deben ser incluidos en las guías, y éstas deben ser adoptadas rápidamente para mejorar el estándar de tratamiento y el pronóstico de los pacientes con IC crónica.
Manos a la obra: Nueva comprensión sobre cómo podrían mejorar los cardiólogos el manejo de la insuficiencia cardíaca
La creciente incidencia de la insuficiencia cardíaca (IC) v requiere mayor cantidad de recursos médicos.
La mayoría del gasto de la IC se genera durante la hospitalización (60%), la atención ambulatoria representa el 8%, la atención primaria el 11% y el tratamiento farmacológico el 9% del gasto total (Stewart S, et al. Eur J Heart Fail 2002; 4(3):361-371).Por lo tanto, el objetivo es evitar la hospitalización.
En el Reino Unido, el tiempo de hospitalización es muy variable, y va de 5 a 15 días, aunque se trata de un solo país con un solo sistema de salud.
La mortalidad de los pacientes hospitalizados es del 11.6%; de los que sobrevivan morirá el 50%; y el otro 50% será re hospitalizado durante el año siguiente.
Para el Sistema de Salud del Reino Unido el tratamiento y la evolución de los pacientes serán mejores cuando el paciente sea tratado por un cardiólogo, y esté bajo seguimiento cardiológico con una enfermera especializada.
Según los datos del Sistema de Salud del Reino Unido el tratamiento al alta hospitalaria es más completo en pacientes jóvenes que en ancianos.
Con el incremento de la edad aumenta la indicación de los diuréticos y disminuye la de los IECA, los ARA II y los b-bloqueantes.
La adherencia a las guías de manejo de la IC por parte de los médicos es una determinante de la evolución de los pacientes.
Uno de los predictores independientes en pacientes con IC es la adherencia a las guías por parte de los médicos.
De la totalidad de los pacientes con IC que son admitidos al Departamento de Emergencias, el 45% es tratado en Unidades de Cuidados Cardiológicos y otro 45% es atendido por médicos generalistas. En el Reino Unido la mortalidad de los pacientes manejados por cardiólogos es del 8% vs. el 14% de los pacientes tratados por médicos generalistas.
Al alta hospitalaria sería de suma importancia que el paciente con IC se mantenga en contacto con programas de seguimiento especializados.
Los pacientes que concurren a estos programas tienen mejor seguimiento, están mejor educados en relación con su enfermedad, en mayor proporción cambian su estilo de vida, tienen mejor manejo de su tratamiento farmacológico y del control de dispositivos. Todo esto redunda en mejor calidad de vida y menores tasas de hospitalización y mortalidad.
Para obtener un manejo exitoso de pacientes con IC el sistema debe introducir una vía hospitalaria de atención de IC aguda que involucre sala de emergencias, cardiólogos y geriatras.
El servicio debe trabajar para asegurar un diagnóstico temprano y certero. El tratamiento se debe llevar a cabo en el área cardiológica, y se tiene que educar en IC aguda a todo el personal involucrado en su atención.
En conclusión, los cardiólogos deben conducir las mejoras ya que muchos pacientes no son atendidos por cardiólogos, lo que empeora su pronóstico.
Se debe lograr: i) rápido diagnóstico; ii) apropiado lugar de atención; iii) seguimiento crónico adecuado.
Las soluciones difieren de país a país.
Biografía
Slaughter MS, et al. NEJM 2009; 361:2241.
Zannad F, et al. NEJM 2011; 364:11-21.
Stewart S, et al. Eur J Heart Fail 2002; 4(3):361-371.
Komajda M, et al. Eur Heart J 2005; 26:1653-1659
