Congreso ESC – Una nueva dimensión para alcanzar el diagnóstico y la óptima evaluación del paciente con insuficiencia cardíaca aguda
En el Congreso Europeo de Cardiología realizado en la ciudad de Amsterdan, Países Bajos, una de las principales ponencias fue: Los Múltiples roles del Cardiólogo en el Tratamiento Exitoso de la Insuficiencia Cardíaca.
La insuficiencia cardíaca (IC) tiene una elevada prevalencia estimada en más de 15 millones de personas en Europa, con un constante incremento en su incidencia. Se trata de una enfermedad con mal pronóstico que ocasiona un costo médico directo de alrededor de 2.9 billones de euros.
A pesar de los avances en su tratamiento, la calidad de vida de éstos pacientes es mala, y por lo general su evolución es desfavorable. (Dickstein K, et al. Eur Heart J 2008:29:2388-442).
La IC aguda es el término utilizado para describir el rápido inicio o cambio en los síntomas y signos de la IC. Es una situación de riesgo significativa para la vida, en la cual se requiere intervención inmediata del paciente y usualmente hospitalización.
En la mayoría de los casos los episodios de IC aguda surgen como resultado del deterioro de pacientes con IC crónica previa.
El curso clínico de esta enfermedad muestra la alternancia entre períodos de descompensación seguidos por otros de estabilización y luego un nuevo episodio de descompensación, con el deterioro de la calidad de vida, de la función cardíaca y de la situación médica general del paciente. Estos episodios de descompensación se hacen cada vez más frecuentes, y marcan el mal pronóstico de esta enfermedad.
En toda la evolución de la IC siempre está presente el riesgo de muerte súbita.
En el registro de insuficiencia cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología (EURObservational Research Programme Heart Failure PILOT) se ha observado que a un año de seguimiento la mortalidad por IC aguda fue del 35,1% y por IC crónica del 17,2%.
En el estudio DIG los pacientes con IC crónica hospitalizados tuvieron una significativa mayor mortalidad que los pacientes no–hospitalizados.
Por lo tanto, la hospitalización de un paciente con IC crónica cambia profundamente su pronóstico.
Otro dato importante del registro europeo de IC es la estadía hospitalaria, cuya mediana es de aproximadamente 8 días totales (RIC 5-11) y de 4 días en la unidad de cuidados intensivos (RIC 2-7).
La IC aguda presenta una amplia variedad de síntomas, siendo el más frecuente la disnea (95%), seguido por los edemas (70%), la tos (55%) y la ortopnea (38%)con sólo una minoría de pacientes que presentan fatiga(menor que 20%) (Goldberg RL, et al. Clin Cardiol 2010; 33:e73).
Un aspecto importante a tener en cuenta en los pacientes con IC aguda es la evaluación del estado congestivo: presencia de edemas, hepatomegalia y congestión pulmonar. Tiene diferentes perfiles clínicos de presentación, y no debe ser vista como una simple entidad clínica sino como un trastorno multifacético con diferentes manifestaciones clínicas.
Hay diferentes formas de presentación de la IC aguda, como por ejemplo el caso de un paciente que concurre al Departamento de Emergencias durante la madrugada presentando hipertensión arterial severa, edema agudo de pulmón, sin antecedentes de IC, con una fracción de eyección (Fey) conservada, con buena percusión periférica, sin edemas periféricos y con miembros calientes y húmedos. Por otro lado, también se puede presentar un paciente con IC avanzada, una Fey baja, con un estado de bajo gasto cardíaco, pobre perfusión tisular, miembros fríos y húmedos. La mayoría de estos últimos pacientes tienen antecedentes de IC con múltiples consultas al Servicio de Emergencias.
Varios registros de pacientes hospitalizados con IC aguda mostraron diferentes comorbilidades en los grupos de pacientes evaluados, como fueron el ADHERE (A report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry Database), OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure), EHFS II (EuroHeart Failure Survey II) y un estudio que analizó 5 registros de internación por insuficiencia cardíaca en Argentina.
Según los datos del estudio EVEREST los pacientes con IC aguda y comorbilidades tuvieron mayor mortalidad total y cardíaca. En este estudio los pacientes con diabetes tuvieron mayor mortalidad (29.2%) que los pacientes sin diabetes (24.2%) p menor que 0.001; y mayor insuficiencia renal (39.7%) que los pacientes sin diabetes (21.2%) p menor que 0.001 (Blair JE, et al. Eur Heart J 2011; 32:2563-2572; Sarma S, et al. Eur J Heart Fail 2013;15:194-202).
La elevada prevalencia de comorbilidades en los pacientes con IC representa un dilema terapéutico para el tratamiento de esta enfermedad. En el estudio RELAX-AHF el 16% de los pacientes tenía antecedentes de EPOC, asma o bronquitis. Estas comorbilidades implicaron un desafío diagnóstico y terapéutico. Los pacientes muestran síntomas, tales como: tos nocturna, baja clase funcional, distensión yugular, disnea, edemas periféricos y rales pulmonares, que son muy difíciles de diferenciar de los síntomas de la IC aguda.
Para el diagnóstico de la IC se deben evaluar los síntomas y los signos, y realizar ECG, pruebas de laboratorio, radiografía de tórax y ecocardiograma. No existe una sola prueba o evaluación y para mejorar el diagnóstico de la IC se ha propuesto la determinación de diferentes biomarcadores, tal como, por ejemplo, el BNP, muy útil en casos de IC aguda y que ha demostrado valor pronóstico.
Los biomarcadores pueden ser utilizados para confirmar el diagnóstico o determinar la patología subyacente, algunos son marcadores pronósticos y pueden determinar la presencia o el nivel de la enfermedad y también son de ayuda para guiar el tratamiento. En relación con otros biomarcadores todavía es necesario contar con más datos acerca de su utilidad.
Cada episodio de exacerbación de la IC contribuye a la progresión de la enfermedad, ya que en cada uno de ellos se produce daño miocárdico y/o renal que deteriora aún más la función de estos órganos y agrava la enfermedad (Francis G, et al. Am J Cardiol 2005; 96:11G).
Este mecanismo está soportado por datos que muestran que el incremento de la troponina T de alta sensibilidad (TT hs) basal en pacientes con IC aguda aumenta su mortalidad a 6 meses.
Al día 2, un aumento mayor que 20% de TT hs sobre el valor basal indicó una sustancial necrosis miocárdica, que casi duplicó la mortalidad a 180 días.
Otro punto importante es la congestión. Los pacientes con signos persistentes de congestión al alta hospitalaria (congestión pulmonar y/o edema periférico) tienen mayor mortalidad durante el seguimiento.
Aunque existen múltiples tratamientos disponibles, casi el 25% de los pacientes es dado de alta con congestión pulmonar o periférica. A pesar de la alta mortalidad que implica un episodio de descompensación de la IC un tercio de los pacientes vistos en emergencia es dado de alta, y son los pacientes que requieren subsecuentes admisiones en el Departamento de Emergencias. No existen criterios claros para admitir a estos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Por todo esto es que existe la necesidad de mejores herramientas diagnósticas, de la estratificación del riesgo, del tratamiento y el seguimiento de los pacientes. Los pacientes con IC aguda son tratados en diferentes ámbitos, incluyendo el Departamento de Emergencias o la UCI.
La mayoría de éstos pacientes inicialmente son tratados por médicos emergentólogos.
Profesionales de otras disciplinas también están involucrados en el cuidado de los pacientes incluyendo radiólogos, enfermeras y farmacéuticos.
Debido a las características particulares de los pacientes, es de vital importancia la educación para mejorar su calidad de atención. En este sentido, los cardiólogos tienen un rol fundamental en la educación del equipo multidisciplinario.
La colaboración efectiva del equipo de tratamiento puede estar asociada con la mejoría del pronóstico de los pacientes con IC aguda (Cowie M, et al. Br J Cardiol 2013; 20 (suppl 2) S1-11).
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