Congreso ESHRE – Evolución de la estimulación ovárica controlada a lo largo de las últimas cuatro décadas
Del 7 al 10 de julio, la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología llevó a cabo su Reunión anual en Londres. Dentro de una serie de tópicos, en ESHR 2013 se expuso sobre el desarrollo de las técnicas de estimulación ovárica programada en los últimos cuarenta años y el rol de la corifolitropina.
Cuando se analiza la evolución del tratamiento para la estimulación ovárica, se pueden constatar los grandes avances que ha habido en las últimas décadas. En este sentido, en relación con los tratamientos de primera generación, se ha logrado disminuir las reacciones locales, los efectos adversos y el riesgo asociado al tratamiento, y por otra parte, se ha mejorado la consistencia, calidad y facilidad de administración (1), a partir de la disponibilidad de la gonadotropina recombinante.
Otro de los grandes avances logrados ha sido el desarrollo de los antagonistas de los receptores de gonadotropina para la inhibición de los niveles de esta hormona. Estos antagonistas ejercen su acción de forma inmediata, haciendo que la estimulación sea más simple y segura; además, permite emplear el conocimiento de lo que ocurre fisiológicamente durante la estimulación ovárica.
Hace algunos años, el grupo del Dr. Macklon llevó a cabo una revisión de la literatura sobre los avances en 25 años en la estimulación ovárica para la fertilización in vitro. Cómo es la situación fisiológica en una mujer con el ciclo normal; al inicio del ciclo se desarrolla el reclutamiento del folículo que crece a medida que la FSH alcanza el umbral y que representa un período de ventana, para luego disminuir. En los protocolos de regulación a la baja (gráficas del centro y derecha), se busca ampliar el período de ventana con la administración de la hormona gonadotropina exógena y disminuir el umbral de la FSH necesario para el crecimiento de la mayor cantidad posible de folículos. Hoy día es posible usar esta capacidad para controlar el aumento de la FSH y diseñar protocolos de estimulación ovárica leve (2).
Este último aspecto ha sido tema de discusión durante los últimos años.
Se muestran a continuación datos obtenidos a partir del registro llevado a cabo por la HFEA (Human Fertilization and Embryology Authority), en donde se pretendió determinar la relación entre el número de cigotos y los nacimientos vivos. Hubo una fuerte asociación entre el número de cigotos y la tasa de nacimientos vivos; esta asociación aumentó a medida que se incrementaba el número de cigotos hasta aproximadamente 15, se estabilizó entre 15 y 20 cigotos y disminuyó de forma constante a partir de 203.
A pesar de estos grandes avances, aún no se ha logrado que todas las pacientes puedan concebir. Existe evidencia que demuestra que la estimulación ovárica pudiese estar implicada en ello. Es posible que pudiera interrumpir la maduración histológica del endometrio (4), alterar la expresión de genes y proteínas (5) y la secreción de citoquinas del endometrio6, causando un impacto en la implantación del cigoto.
En referencia al tratamiento de segunda generación para la estimulación ovárica, existen todavía una serie de retos clínicos. El más importante por la dificultad que representa, tiene que ver con la deficiente respuesta que se observa en muchos casos. Es por esta razón que en los últimos años se han desarrollado nuevos enfoques para poder conseguir una fertilización in vitro con éxito.
Recientemente se han publicado estudios en donde se evaluó la estimulación paracrina, observándose que es posible promover el desarrollo folicular casi de la misma manera que lo hace la FSH(7). Además, la combinación de factores como el péptido natriurético C y la FSH, estimula el número y crecimiento folicular (8).
También, un estudio en murinos mostró como alternativa terapéutica futura, la activación de folículos latentes a través de la estimulación de la vía PTEN-PI3K-Akt-Foxo (3). Se observó que a corto plazo, la activación in vitro de los folículos ováricos latentes después de la estimulación de esta vía, permitió la generación de una gran cantidad de células germinales femeninas maduras (9).
Esta búsqueda de nuevas opciones terapéuticas, ha llevado al uso del tratamiento con corifolitropina alfa en la práctica clínica diaria. Este tema será tratado a continuación, en la siguiente revisión.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lunenfeld B. Development of gonadotrophins for clinical use. Reprod Biomed Online 2002; 4 Suppl 1: 11-7.
2. Macklon NS, Stouffer RL, Giudice LC, Fauser BC. The science behind 25 years of ovarian stimulation for in vitro fertilization. Endocr Rev 2006 Apr; 27(2): 170-207.
3.Sunkara SK, Rittenberg V, Raine-Fenning N, Bhattacharya S, Zamora J, Coomarasamy A. Association between the number of eggs and live birth in IVF treatment: an analysis of 400 135 treatment cycles. Hum Reprod 2011 Jul; 26(7): 1768-74.
4. Kolibianakis E, Bourgain C, Albano C, Osmanagaoglu K, Smitz J, Van Steirteghem A, et al. Effect of ovarian stimulation with recombinant follicle-stimulating hormone, gonadotropin releasing hormone antagonists, and human chorionic gonadotropin on endometrial maturation on the day of oocyte pick-up. Fertil Steril 2002 Nov; 78(5): 1025-9.
5. Horcajadas JA, Mínguez P, Dopazo J, Esteban FJ, Domínguez F, Giudice LC, et al. Controlled ovarian stimulation induces a functional genomic delay of the endometrium with potential clinical implications. J Clin Endocrinol Metab 2008 Nov; 93(11): 4500-10.
6. Boomsma CM, Kavelaars A, Eijkemans MJ, Fauser BC, Heijnen CJ, Macklon NS. Ovarian stimulation for in vitro fertilization alters the intrauterine cytokine, chemokine, and growth factor milieu encountered by the embryo. Fertil Steril 2010 Oct; 94(5): 1764-8.
7. Cheng Y, Kawamura K, Takae S, Deguchi M, Yang Q, Kuo C, et al. Oocyte-derived R-spondin2 promotes ovarian follicle development. FASEB J 2013 Jun; 27(6): 2175-84.
8. Sato Y, Cheng Y, Kawamura K, Takae S, Hsueh AJ. C-type natriuretic peptide stimulates ovarian follicle development. Mol Endocrinol 2012 Jul; 26(7): 1158-66.
9. Li J, Kawamura K, Cheng Y, Liu S, Klein C, Liu S, et al. Activation of dormant ovarian follicles to generate mature eggs. Proc Natl Acad Sci USA 2010 Jun 1; 107(22): 10280-4.
