Congreso ESHRE – SUPLEMENTO DE LA FASE LÚTEA:¿POR QUÉ, CUÁNDO, QUÉ Y DÓNDE?
29 ª Reunión Anual de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología en la ciudad de Londres – Suplemento con Progesterona para la Fase Lútea: un nuevo enfoque.
Muy pronto estará disponible en el mercado, un nuevo fármaco basado en progesterona que se utilizará como suplemento de la fase lútea. Aprovechando esto, seguidamente se discutirá el porqué, cuándo, qué y dónde se recomienda la administración de suplementos para la fase lútea.
A continuación, se tratará de responder la primera de las preguntas: ¿por qué?
Actualmente se sabe que en la fase lútea del ciclo de fertilización in vitro, no existe suficiente apoyo del cuerpo lúteo por parte de la hormona luteinizante (LH) producida en la hipófisis. Por ello se ha hecho necesario el uso de algunos fármacos, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG). Por este motivo se debe dar apoyo a la fase lútea; el problema radica en saber si se debe extender o no tras la prueba de embarazo.
La evidencia científica avala la necesidad de dar apoyo a la fase lútea durante los ciclos de reproducción asistida.
En el estudio de van der Linden y cols., se demostró que el suplemento con progesterona en la fase lútea proporciona resultados significativamente diferentes en comparación a cuando no se administra ningún tratamiento (1).
Ahora bien, ¿cuándo debe iniciarse este tratamiento?
Existen dos circunstancias que deben mencionarse, y son las referidas a la transferencia de embriones frescos y congelados. Un gran número de clínicos son partidarios de iniciar este tratamiento en el día o al día siguiente de la recuperación de los oocitos, ya que un comienzo más prematuro podría reducir el período de receptividad. De acuerdo a los datos obtenidos a partir de la Encuesta de Fertilización In vitro, se observó que en la mayoría de los casos, el inicio del tratamiento coincidió con el día de recuperación.
Respecto a cuándo detener el tratamiento, originalmente se recomendaba hacerlo durante el cambio lúteo placentario, que es el momento en el que la placenta asume la producción hormonal y que sucede aproximadamente diez semanas después de la transferencia. Esto se realiza en muchos casos, a pesar de que no existe ninguna evidencia que respalde el detenerla antes.
Por otra parte, Aboulghar y cols. han mostrado evidencia a partir de estudios prospectivos aleatorizados, de que puede detenerse el tratamiento después de la primera ecografía (2). Incluso, el estudio de Schmidt y cols. señala que puede detenerse en el momento de la prueba de embarazo positiva (3).
En lo referente a ¿qué tipo de progesterona debe administrarse?, es conveniente analizar lo que ocurre durante la fase lútea del ciclo menstrual. En el estudio realizado por Filicori y cols., se midió en un grupo de pacientes, la hormona estimulante del folículo (FSH), la LH y la progesterona cada diez minutos durante 24 horas. Se evidenció el comportamiento pulsátil de la LH y la progesterona durante la fase lútea.
La progesterona puede administrarse mediante la aplicación de una inyección intramuscular de la hormona, representando ésta la forma más simple para aplicarla. También, se puede administrar vía vaginal, con lo que hay cierto grado de transporte directo.
Para valorar los peligros y riesgos de la administración de progesterona mediante cualquiera de estas vías mencionadas, hay que tener en cuenta la dosis a la que se administra. En el caso de la inyección intramuscular, esta dosis varía de 25 mg/día a 100 mg/2 días. En el caso de la administración vaginal, estas variaciones son aún más grandes; están disponibles anillos de 12 mg, geles de 90 mg y cápsulas de 600 mg.
El peligro existente en la administración de progesterona, es el impacto sobre la expresión genética. Por su parte, aún se desconoce si existe algún riesgo relacionado con la dosis de la hormona. Sin embargo, conociendo el peligro, es posible actuar con cautela y determinar la dosis mínima efectiva.
Finalmente, para responder la pregunta de, ¿dónde administrar la progesterona?, como se mencionó anteriormente, las opciones disponibles hasta ahora eran la parenteral (inyección oleosa intramuscular, debido a que la progesterona es insoluble en agua) y la vaginal. La novedad en este sentido radica en el desarrollo de una nueva progesterona, en forma acuosa, que se puede administrar de manera subcutánea.
Esta progesterona se une a un grupo funcional de ciclodextrina.De esta manera, una vez que el complejo progesterona-ciclodextrina alcanza el torrente circulatorio, la ciclodextrina es digerida y se obtiene progesterona libre.
El estudio que estableció la dosis adecuada para la inyección subcutánea de progesterona, se realizó por de Ziegler y cols., en un grupo de mujeres donantes de óvulos y con supresión ovárica. Se evaluaron dos dosis, 25 y 50 mg, y se analizaron los cambios de decidualización del endometrio. El 100% de las biopsias disponibles para diagnóstico, mostró cambios de predecidualización, sin diferencias significativas entre ambas dosis evaluadas. Por esta razón, se estableció que la dosis ideal era la de 25 mg (5). Es de destacar que esta dosis corresponde a la dosis fisiológica requerida por el ovario durante la fase lútea, con lo que este producto representa el único disponible con esta importante característica.
Finalmente, como conclusión a la información mostrada se puede comentar:
• El suplemento de la fase lútea con progesterona es necesario debido al deficiente apoyo que recibe el cuerpo lúteo por parte de la LH.
• Se recomienda que el día para iniciar el tratamiento con progesterona exógena sea el día de la recuperación de los oocitos, o como mucho, uno o dos días después. Respecto al día para detener el tratamiento, ello sigue siendo motivo de discusión; algunos investigadores proponen llevarlo hasta el cambio lúteo placentario, otros después de la primera ecografía y algunos después de la primera prueba de embarazo positiva.
• La exposición hormonal durante el desarrollo embrionario constituye un peligro epigenético. Se desconocen los riesgos epigenéticos.
• Está disponible una nueva formulación de progesterona subcutánea acuosa, para ser autoadministrada.
• Se determinó en mujeres donantes de óvulos, que la dosis de 25 mg/día es eficaz.
• La progesterona subcutánea es el primer producto eficaz a dosis fisiológicas.
REFERENCIAS
1. van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JA, Metwally M. Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5 ;( 10):CD009154.
2. Aboulghar MA, Amin YM, Al-Inany HG, Aboulghar MM, Mourad LM, Serour GI, et al. Prospective randomized study comparing luteal phase support for ICSI patients up to the first ultrasound compared with an additional three weeks. Hum Reprod. 2008 Apr; 23(4):857-62.
3. Schmidt KL, Ziebe S, Popovic B, Lindhard A, Loft A, Andersen AN. Progesterone supplementation during early gestation after in vitro fertilization has no effect on the delivery rate. Fertil Steril. 2001 Feb; 75(2):337-41.
4. Filicori M, Butler JP, Crowley WF Jr. Neuroendocrine regulation of the corpus luteum in the human. Evidence for pulsatile progesterone secretion. J Clin Invest. 1984 Jun; 73(6):1638-47.
5. de Ziegler D, Sator M, Binelli D, Leuratti C, Cometti B, Bourgain C, et al. A randomized trial comparing the endometrial effects of daily subcutaneous administration of 25 mg and 50 mg progesterone in aqueous preparation. Fertil Steril. 2013 Jun 24. pii: S0015-0282(13)00639-0.
