Congreso ESMO – La cirugía en el cáncer de ovario en estado avanzado
En el prestigioso Congreso ESMO realizado en la ciudad de Barcelona, España, se trataron diversas ponencias. Una de las más destacadas fue el Tratamiento de Primera Línea del Cáncer de Ovario ¿Dónde estamos?
Durante la última década el trabajo de varios grupos ha dejado en claro que la calidad de la cirugía —específicamente la dirigida a lograr la remisión completa macroscópica— es una de las principales determinantes del pronóstico en las pacientes con cáncer de ovario.
No obstante, se debate mucho la posibilidad de aplicar universalmente esta cirugía muy prolongada que insume de 5 a 8 horas.
El índice de cáncer peritoneal (Peritoneal Cancer Index [PCI]) es una forma muy objetiva de evaluar la extensión peritoneal. Está validado para enfermedad gastrointestinal con diseminación peritoneal y en proceso de validación para el cáncer de ovario.
Se basa en la división del abdomen en 13 cuadrantes, a cada uno se asigna una puntuación de compromiso de 0 a 3 de modo que el índice total puede variar entre una puntuación mínima de 0 hasta una máxima de 39 (máxima diseminación peritoneal).
Un estudio muy importante encontró que en las pacientes con, al menos, dos resecciones intestinales; es decir, con una gran resección intestinal —una situación frecuente en pacientes con cáncer de ovario en estadio III— que presentaron fuga anastomótica (fístula) la mediana de tiempo hasta iniciar la quimioterapia fue de 47 días y la mortalidad del 19% a los 90 días (1).
Esto indica que, aunque la resección completa de la extensión peritoneal sea posible, no sólo se debe considerar la técnica quirúrgica sino también la morbilidad post–operatoria asociada.
Por este motivo, en casos seleccionados con un PCI elevado puede ser preferible recurrir a terapia neoadyuvante para que el procedimiento quirúrgico no sea tan radical y así reducir la probabilidad de fuga post–operatoria y evitar posponer la quimioterapia por un tiempo (por ejemplo, dos meses), lo que se considera inaceptable en este contexto.
Son bien conocidos los datos que muestran que la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía de reducción de la masa tumoral no mejora los resultados, en comparación con la cirugía primaria de reducción de la masa tumoral seguida de quimioterapia.
No obstante, las pacientes con enfermedad peritoneal extensa de la vida real, con un PCI de 15 a 20, se pueden dividir en tres grupos.
El grupo A es de pacientes en mal estado general (por edad, estado nutricional, etc.): son mujeres que deben ser enviadas para terapia neoadyuvante.
El grupo B1 es el de pacientes con enfermedad no-resecable; por ejemplo, gran compromiso mesentérico o del pedículo hepático, o metástasis parenquimatosas (hígado, tórax, etc.).
Las del grupo B2 son pacientes con enfermedad técnicamente resecable, pero en las cuales se debe evaluar cuidadosamente la morbilidad asociada con cada procedimiento, ya que alguno puede ser considerado inaceptable, tal como la cirugía de primera línea del cáncer de ovario (por ejemplo, una gastrectomía total).
El grupo C es el de las pacientes en las cuales la enfermedad es resecable, pero en el que la agresividad del procedimiento implica una elevada morbilidad (por ejemplo: la resección de la cola del páncreas) que justifica considerar la alternativa de quimioterapia neoadyuvante.
En la vida real la resección completa verdadera es rara y depende de muchos factores, que incluyen no sólo la habilidad del cirujano sino también toda la estructura hospitalaria; en particular la anestesia, la terapia intensiva y la evaluación de la morbilidad perioperatoria, y se extiende a la política de cada país con respecto a la centralización de los casos.
Desde hace mucho tiempo se sabe que la supervivencia de los pacientes con cáncer de ovario sometidas a este tipo de cirugía depende estrechamente de la habilidad del cirujano, ya que se trata de una cirugía abdominal (con resección intestinal, del bazo, etc.) y no de una cirugía ginecológica.
Por este motivo la supervivencia de las pacientes es máxima cuando la cirugía la realiza un cirujano especialista en este tipo de procedimientos debido a la mayor tasa de reducción óptima de la masa tumoral (2).
Por este motivo, la cirugía debe ser realizada habitualmente en un centro especializado.
En Francia se han desarrollado criterios para la evaluación de la calidad de la cirugía del cáncer de ovario como parte del proceso de centralización de casos a nivel nacional.
Entre los criterios seleccionados por un panel de 30 expertos (3) se pueden destacar: i) el número de cirujanos especializados; ii) el volumen de procedimientos realizados; iii) la colaboración entre el equipo quirúrgico y el oncólogo médico; iv) la participación en ensayos clínicos de cáncer de ovario; v) los indicadores del manejo anestésico para reducir la morbilidad, entre muchos otros.
En Estados Unidos sólo un tercio de los casos de cáncer de ovario se trata en centros que adhieren a las guías de la NCCN (National Comprehensive Cáncer Network) para el manejo de la enfermedad. La adherencia a las guías estuvo relacionada estrechamente con la habilidad del cirujano y con el volumen de casos (con un punto de corte de 20 casos por institución en este estudio).
Más importante aún es la supervivencia en pacientes en estadios III y IV, que fue mayor en los centros que adherían a las guías (4).
La cirugía cito reductora del cáncer de ovario es un procedimiento que insume todo el día y, en Francia, cuesta €10.000 a la institución.
Las numerosas cuestiones políticas y económicas en juego, además de la demora en el tratamiento que implica, hace que la centralización de casos a nivel nacional se haya logrado en muy pocos países, incluso en Europa.
Con respecto a la histología, los tumores serosos de bajo grado tienen mejor pronóstico que el resto, aunque son menos sensibles a la quimioterapia (5), por lo que la agresividad del tratamiento quirúrgico en estos casos debe ser mayor que, por ejemplo, la de los tumores mucinosos que tienen peor pronóstico.
En el caso del cáncer colorrectal con carcinomatosis peritoneal la supervivencia de los pacientes con un PCI mayor que 19 sometidos a cirugía más HIPEC (quimioterapia intraperitoneal hipertérmica) no es buena, por lo que no se aconseja en pacientes con PCI de 20 o más.
En el caso del cáncer de ovario con diseminación peritoneal se deberá correlacionar el desenlace con el PCI en un gran número de pacientes, además de estandarizar la nomenclatura para facilitar la comunicación.
Para planificar el tratamiento se debe tener en cuenta el PCI y también la histología, ya que en el caso de un tumor mucinoso de bajo grado se puede considerar la cirugía con un PCI muy elevado (por ejemplo: 27); mientras que en, por ejemplo, un tumor mucinoso se deberá ser más prudente con respecto al punto de corte del valor del PCI con el objeto de no dilatar la quimioterapia.
En conclusión:
• La cirugía es un determinante importante de los desenlaces en mujeres con cáncer de ovario avanzado.
• La falta de estandarización puede llevar a variaciones en las tasas de reducción óptima de la masa tumoral en distintos países, regiones y centros.
• Las nuevas herramientas de evaluación pueden contribuir a estandarizar la reducción óptima de la masa tumoral.
• Para optimizar el manejo de las pacientes es necesario integrar los datos del PCI y del subtipo histológico.
Referencias
1 Kalogera E, Dowdy SC, Mariani A, Weaver AL, Aletti G, Bakkum-Gamez JN, et al. Multiple large bowel resections: potential risk factor for anastomotic leak. Gynecol Oncol 2013 Jul;130 (1):213–8.
2 Junor EJ, Hole DJ, McNulty L, Mason M, Young J. Specialist gynaecologists and survival outcome in ovarian cancer: a Scottish national study of 1866 patients. Br J Obstet Gynaecol 1999 Nov; 106 (11):1130–6.
3 Querleu D, Ray-Coquard I, Classe JM, Aucouturier JS, Bonnet F, Bonnier P, et al. Quality indicators in ovarian cancer surgery: report from the French Society of Gynecologic Oncology (Societe Francaise d’Oncologie Gynecologique, SFOG). Ann Oncol 2013 Nov; 24 (11):2732–9.
4 Bristow RE, Chang J, Ziogas A, Anton-Culver H. Adherence to treatment guidelines for ovarian cancer as a measure of quality care. Obstet Gynecol 2013 Jun; 121 (6):1226–34.
5 Fader AN, Java J, Ueda S, Bristow RE, Armstrong DK, Bookman MA, et al. Survival in women with grade 1 serous ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 2013 Aug; 122 (2 Pt 1):225–32.
