Congreso ESPID – El rol de Pertussis en todo el espectro de la infección: ¿Quién?, ¿donde? y ¿cuándo?
En el Encuentro Anual de la Sociedad Europea para las Enfermedades Infecciosas Pediátrica (ESPID), realizado en la ciudad de Brighton, Reino Unido, se presentó el Resurgimiento de Pertussis: Maximizando las estrategias de protección en el siglo XXI.
Confrontando con pertussis en el siglo XXI
La principal razón por la cual estamos aquí reunidos es que la situación de la infección por Bordetella pertussis ha cambiado sustancialmente en los últimos años. La tasa de infecciones y, paralelamente, de casos fatales, es mayor fundamentalmente en las primeras 6-8 semanas de vida, cuando los niños aún no han podido ser vacunados (1). En la medida que la cobertura de la vacuna contra Pertussis aumenta, las tasas tienden a disminuir. En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que casi el 70% de los países tiene una tasa de cobertura de la vacuna igual o mayor al 90%. (2)
Sin embargo, algunos reportes señalan la presencia de números crecientes de casos en diferentes grupos de edades de diversos países (3). También ha sido observado una creciente preocupación por el tema, expresado mediante el análisis del uso del término “Pertussis” en las redes sociales o el mayor número de artículos relacionados con Pertussis en las bases de datos de referencias bibliográficas. Por otra parte, en el año 2016 se estaban llevando a cabo en todo el mundo 137 estudios clínicos vinculados con la vacunación contra pertussis y 36 específicamente sobre inmunización materna. (4)
El rol de Pertussis en todo el espectro de la infección: ¿Quién? ¿Dónde? ¿Cuándo?
Desde el punto de vista epidemiológico, los cambios en el impacto de la infección por Pertussis han sido dramáticos. Según un vasto estudio llevado a cabo en Italia, las tasas de mortalidad relacionada con Pertussis ha ido decreciendo sustancialmente a lo largo del siglo XX, desde 42.5 casos fatales/100.000 habitantes en 1890 hasta cero en el año 2002 (5). Por otra parte, la incidencia de la enfermedad se redujo, según el mismo estudio, desde 86.3/100.000 en 1927 hasta 1/100.000 en 2008. Esta significativa disminución en la incidencia de Pertussis tiene una vinculación indudable con la difusión de la inmunización: el incremento en las tasas de la cobertura de la vacuna, la cual aumentó de 32.8% en 1993 hasta 96% en 2006 (5). La incidencia de la enfermedad permanece todavía alta en el grupo de niños menores de un año de edad (6), tal como se demostró en un estudio de vigilancia a gran escala realizado en Suecia.
En el estado de California se registró entre los meses de enero y diciembre del año 2010 un importante pico de incidencia de casos de Pertussis, con 9158 casos reportados, y una tasa de incidencia de 23.4/100.000, valores que no se observaban desde el año 1947 (9394 casos) y 1958 (incidencia 26.0/100.000) respectivamente. La mayor incidencia se reportó en el grupo de chicos menores de 6 meses, con una tasa de 418 casos por 100.000 habitantes, esto es casi 20 veces más que la tasa general de la población de California.En ese estado se había vacunado con la vacuna DTP (a célula competa) desde hacía muchos años, y se habían incorporado las vacunas acelulares DTPa (licenciada en 1992 para ser utilizada en niños menores de 6 años de edad) y la Tdap (licenciada en 2005, para niños mayores de 11 años y adultos) (7). Los grupos etarios más expuestos al riesgo de mortalidad por Pertussis son los niños menores de un año, y los adultos mayores de 70 años, tal como se observó en una comunicación del Departamento de Salud Australiano (8).
Las vacunas acelulares de Pertussis (Pa) fueron desarrolladas principalmente debido a la supuesta excesiva reactogenicidad de la vacuna a célula completa (Pw). Esta reactogenicidad no parece ser tan peligrosa, pero su impacto sobre la confianza y aceptabilidad por parte de la población y el riesgo de litigiosidad fue verdaderamente sustancial (9). El principal temor fue su asociación con encefalopatía, lo cual en realidad nunca fue demostrado (10). Existía también cierta evidencia acerca de una pobre persistencia de la eficacia de la vacuna Pw, pero esa pérdida de la inmunidad era equivalente a la observada luego de la infección natural. (11)
A partir de los años ´90 comenzó a surgir evidencia de que la infección por Pertussis resultaba causa significativa de enfermedad en adolescentes y adultos. Esto obedecía a la disponibilidad de mejores tests serológicos, a un mejor control de la enfermedad en niños y al hecho de que uno de cada cuatro adultos con tos prolongada tenían evidencia serológica de infección reciente por Pertussis (11). Los adultos y niños en la casa son la fuente más común de infección para los infantes, que son el grupo con mayor tasa de morbimortalidad. La vacuna de Pertussis a célula completa no había sido utilizada en niños mayores, adolescentes y adultos debido a la preocupación sobre su elevada reactogenicidad. (9)
Antes de la diseminación del uso de la vacuna, la enfermedad era muy frecuente en la infancia, lo cual llevaba a un constante refuerzo de la inmunidad natural tanto en chicos como en adolescentes y adultos. Al alcanzarse elevadas tasas de cobertura con la vacuna, la incidencia de la enfermedad se redujo sustancialmente, y por consiguiente, disminuyó paralelamente la inmunidad natural en los adolescentes y adultos. La consecuencia de esto es la reaparición de la enfermedad en los niños muy pequeños (aún no vacunados) y en los adolescentes y adultos.
El Grupo de Asesores Científicos Expertos en Inmunización (SAGE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) encabezó una revisión, de la que participaron 21 países de diferentes regiones y con distintos programas de inmunización, los cuales aportaron datos sobre las tasas de cobertura de la vacuna y de control de la enfermedad, con el objetivo de establecer si realmente había un resurgimiento de la enfermedad. Se desarrolló un cuestionario estandarizado, en el que se volcaban datos sobre incidencia, cobertura vacunal, esquemas de inmunización métodos de vigilancia, definiciones de casos y tipos de vacuna utilizados. Se definió resurgimiento como la existencia de una carga de enfermedad mayor a la esperada cuando se compararon los datos con los de ciclos previos en la misma región, aun considerando la variabilidad periódica de la enfermedad. Los datos obtenidos variaron de país en país.
En Inglaterra y Gales, por ejemplo, en el año 2012 se vacuna exclusivamente con la vacuna acelular desde el año 2004. Se observó un incremento de la incidencia de Pertussis en todos los grupos de edad, coincidente con el pico esperado cada 4 años, pero mayor en comparación con los picos anteriores. Se vio también un aumento de la incidencia en menores de 3 meses de edad. No se observó una pérdida en la eficacia de la vacuna con un refuerzo en la edad preescolar (9). En Portugal también se observó un pico mayor en el 2012, pero posiblemente esto pueda estar vinculado con un mayor uso de los test de PCR para testeo.
En los Estados Unidos, a pesar de haberse logrado tasas de cobertura de la vacuna sostenidamente elevados, se registró un aumento en la incidencia en los años 2004, 2005 y 2012, mayormente afectando a niños menores de 6 meses de edad. En 2011-2012 se observó un aumento de la incidencia en todos los grupos de edad. La mortalidad en chicos menores de un año de edad no se modificó. De todos modos, pareciera haber habido un resurgimiento de la incidencia de Pertussis luego de 8 años de la introducción de la vacuna Pa.
En Australia también se observó un patrón parecido: picos de mayor incidencia cada 4 años, y un incremento mayor en el período 2009-2015, sugerente de resurgimiento. En ese país se utiliza la vacuna Pa exclusivamente desde el año 2000, en el 2003 se eliminó la dosis de refuerzo a los 18 meses con DTPa, y en el 2004 se incorporó la inmunización en adolescentes con dTPa. Por otra parte, se emplean los tests de PCR en atención primaria desde 2007. Un trabajo reciente llevado a cabo en Australia concluyó en que la vacuna DTPa provee buena protección contra Pertussis en el primer año de vida a partir de la primera dosis. Sin una dosis de refuerzo, la efectividad de las 3 dosis se pierde más rápidamente entre los 2 y 4 años de edad que en los chicos mayores de 6 años que habían recibido 5 dosis. (12)
En Chile, el único país de esta revisión que emplea la vacuna a célula completa también se observó un resurgimiento de la incidencia de Pertussis en los años 2011-2012, pero precedido por una caída en las tasas de cobertura de la vacuna en los chicos menores de 4 años de edad (de 91.3% en 2005 a 77% en 2011). No hay evidencia de que este resurgimiento esté vinculado con el uso de la vacuna Pw, de menor eficacia que la acelular.
Sin embargo, la revisión mostró datos de muchos países (Noruega, Suecia, Finlandia, Dinamarca) en los que no se observó resurgimiento luego de la introducción de la vacuna acelular de Pertussis, con diferentes esquemas.
Las conclusiones de la revisión fueron que la vacunación contra Pertussis proporciona una efectiva protección contra la enfermedad, con una sustancial reducción a largo plazo de la incidencia y mortalidad en niños, tanto con la vacuna a célula completa como con la acelular, en comparación con la era prevacunal, pero con evidencia de una pérdida precoz de la inmunidad con las vacunas acelulares. Se observó resurgimiento en 5 de 19 países (Australia, Portugal, Estados Unidos y
Reino Unido, que utilizan la vacuna acelular, y Chile, que emplea la vacuna a célula completa). Es posible que en alguno de ellos se haya producido una reducción en la cobertura de la vacuna o bien se hubieran efectuado cambios en los mecanismos de vigilancia.
La evaluación de las tendencias de la enfermedad por Pertussis es muy compleja, ya que existen muchas diferencias entre los distintos países, en términos de tipo, composición, esquemas y coberturas de las vacunas, y en los mecanismos de vigilancia y métodos de diagnóstico. De todos modos, no hay evidencia de un resurgimiento global de Pertussis, ya que en la mayoría de los casos el aumento en la incidencia podría estar asociado con los patrones cíclicos naturales, así como con una mayor concientización y el uso de tests diagnósticos más sensibles.
En los últimos años se han publicado algunos trabajos que muestran un crecimiento en la proporción de aislamientos de B. pertussis que no presentan la proteína membrana Pertactina (Pertussis PRN-negativos). Aparentemente, estas cepas serían más frecuentes en personas vacunadas con la vacuna acelular en comparación con los no vacunados, aunque no está claro aún el significado clínico de este hallazgo. (13)
En conclusión, la enfermedad causada por Pertussis en la era moderna está caracterizada por una baja incidencia de cuadros graves y muerte en la infancia, y elevada incidencia y baja severidad en niños mayores, adolescentes y adultos. Las actuales vacunas acelulares se asocian con una duración limitada de la protección, por lo que requieren de la administración de refuerzos más seguidos, al menos hasta que se cuente con mejores vacunas. No existe evidencia de que haya un resurgimiento global de la enfermedad, aunque en algunos países se ha observado un mayor número de casos en relación a lo esperado, en general a los 10 años luego de la introducción de la vacuna acelular. Esto puede deberse a una pérdida de la inmunidad conferida por la vacuna o al uso de métodos de diagnóstico más eficaces, los cuales han permitido evidenciar una elevada proporción de casos previamente no diagnosticados, particularmente en la población adulta.
Referencias
1- Tiwari TS, Baughman AL, Clark TA. First pertussis vaccine dose and prevention of infant mortality. Pediatrics. 2015;135 (6): 990-9
2- WHO/UNICEF coverage estimates 2013 revision, July 2014. 194 WHO Membre States. Map production: immunization. Vaccines and Biologicals (IVB). World Health Organization.
3- Althouse BM, Scarpino SV. Asymptomatic transmission and the resurgence of Bordetella pertussis. BMC Med. 2015;13:146.
4- www.clinicaltrials.gov. Mayo 2016.
5- Gonfiantini MV, Carloni E, Gesualdo F, Pandolfi E, Agricola E, Rizzuto E, et al. Epidemiology of pertussis in Italy: disease
trends over the last century. Euro Surveill. 2014;19(40):20921
6- Carlsson RM, von Segebaden K, Bergstrom J, Kling AM, Nilsson L. Surveillance of infant pertussis in Sweden 1998-2012; severity of disease in relation to the national vaccination programme. Euro Surveill. 2015;20(6). pii: 21032.
7- California Departament of Public Health. Pertussis Report. June 15, 2011.
8- Australian Bureau of Statistics and National Notifiable Disease Surveillance System. http://www.health.gov.au/cdnareport
9- Campbell H, Amirthalingam G, Andrews N, Fry NK, George RC, Harrison TG, et al. Accelerating control of pertussis in England and Wales. Emerg Infect Dis. 2012;18(1):38-47.
10- Cherry JD. ‘Pertussis vaccine encephalopathy’: it is time to recognize it as the myth that it is. JAMA. 1990;263(12):1679-80.
11- Pertussis vaccines: WHO position paper – September 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015 Aug 28;90(35):433-58.
12- Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, McIntyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics. 2014;133(3):e513-9.
13- Lam C, Octavia S, Ricafort L, Sintchenko V, Gilbert GL, Wood N, et al. Rapid increase in pertactin-deficient Bordetella pertussis isolates, Australia. Emerg Infect Dis. 2014;20(4):626-33.
