Congreso ESPID – El VSR asociado con la neumonía adquirida en la comunidad: Nuevas perspectivas
En la Reunión Anual de la Sociedad Europea de Enfermedades Pediátricas (ESPID) realizado en la ciudad de Milán, Italia , se presentaron las nuevas perspectivas relacionadas con el VSR y la neumonía adquirida.
La carga de la enfermedad
El objetivo de este simposio fue poner en perspectiva el rol del Virus Sincicial Respiratorio (VSR) como un importante patógeno pediátrico.
Si bien durante muchos años el VSR fue asociado con la bronquiolitis no existen muchos datos que muestren su distribución en todo el mundo como agente de otras patologías.
Este pequeño virus de sólo 11 proteínas es causa de una importante carga de morbilidad sobre la población pediátrica.
El VSR es responsable del 15% al 40% de los casos de neumonía o bronquiolitis hospitalizados en los países desarrollados, después de los virus de Influenza, Parainfluenza, Metaneumovirus humano (HMPV) y Adenovirus.
Se estima que cada año se producen cerca de 64 millones de casos de infección por VSR en todo el mundo.
Alrededor de 3.4 millones de niños desarrollarán una infección respiratoria grave que requerirá hospitalización, y morirán entre 66 mil y 119 mil niños menores de 5 años.
El 99% de estas muertes se producirá en países en expansión.
Según algunos autores, el VSR, después de la malaria, es la principal causa de muerte en niños menores de un año en todo el mundo.
En un estudio publicado por García (Pediatrics 2010), conducido en Dallas (Estados Unidos), se observó que el número de hospitalizaciones anuales por bronquiolitis ascendió en los últimos años pasando del 3.32% en 2002 al 5.53% en 2006 del total de ingresos hospitalarios.
El mismo estudio mostró que el número de casos de bronquiolitis causados por VSR creció año a año; mientras que los casos ocasionados por otros agentes se mantuvieron estables.
En el análisis multivariado se observó que los factores asociados con mayor severidad fueron: el requerimiento de oxígeno, la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y la necesidad de ventilación mecánica.
Sin embargo, la infección por VSR per se fue un importante factor de riesgo para desarrollar enfermedad severa.
El VSR asociado con la neumonía adquirida en la comunidad: Nuevas perspectivas
Caso clínico
En un infante de un mes de edad se decidió la hospitalización por presentar un cuadro de fiebre y distress respiratorio. Tenía un recuento leucocitario de 17.000 células/mm3, y un nivel de PCR de 5.2 mg/dl. La radiografía de tórax mostró una opacidad homogénea que permitió confirmar la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). El estudio de las secreciones respiratorias fue positivo para VSR, y en los hemocultivos se obtuvo desarrollo de Streptococcus pneumoniae susceptible a todos los antibióticos testeados.
Los casos como este son muy frecuentes, por lo que es necesario que se analice el problema global de la NAC: cuál es el rol del VSR en esta entidad, qué hay de cierto acerca del paradigma de la coinfección virus-bacteria, y cuáles serían las mejores estrategias para prevenir la neumonía por VSR en niños.
Se estima que cada año se producen alrededor de 156 millones de casos de neumonía en todo el mundo, y que 1.8 millones de niños menores de 5 años de edad mueren por esa causa. A partir de estas cifras se estima que cada 15 segundos muere un niño por neumonía.
La neumonía es la principal causa de mortalidad en niños menores de 5 años, ya que es responsable del 28% de las muertes en ese grupo etario.
El VSR puede ser causa de la NAC en niños, especialmente en los que tienen menos de 2 años de edad, con una frecuencia mayor a la de la infección neumocócica.
Sin embargo, en un tercio de los casos es posible la coinfección virus-bacteria. En un estudio conducido por Simonsen en New Jersey (Estados Unidos) en 2011 se observó que el VSR fue la principal causa de NAC en el grupo de menores de 2 años, incluso por encima del neumococo y del virus de Influenza.
Por el contrario, en adultos mayores de 65 años el virus de Influenza fue más frecuente que el VSR.
Otro estudio reciente que evaluó las NAC radiológicamente diagnosticadas (Wolf, J Pediatr 2010; 156:115-26) mostró que en menores de 2 años el VSR fue el agente más frecuente, con el 37% de los casos entre los infantes de 0 a 11 meses y el 14.7% entre los de 12 y 24 meses de edad, seguido del HMPV (6.5% y 5.4%, respectivamente) y de los virus de Influenza y Parainfluenza.
En los niños mayores, entre 2 y 5 años de edad, la frecuencia fue más pareja, predominando el HMPV.
En el estudio CAP-PRI —una iniciativa europea que incluyó 359 casos de neumonía viral en niños (Espósito, 2011) — se observó que el VSR fue la segunda causa detrás del rinovirus, con el 24.8% de los casos como causa única, y el 34.8% como coinfectante junto a otro virus.
En el hospital del Soroka University Medical Center, Israel, se desarrollaron numerosos estudios sobre la etiología de la NAC utilizando los criterios de la OMS de diagnóstico radiológico de la neumonía.
De esa manera se ha podido observar que en la última década el VSR fue encontrado en las secreciones respiratorias de los niños menores de 5 años hospitalizados por NAC en el 31.5% de los casos (699 sobre 2216 neumonías). Entre los virus el VSR fue claramente el agente más frecuente, con el 59% de los casos, muy por encima del HMPV (10%) y el Adenovirus (6%).
Como se ve, es muy común el hallazgo simultáneo de virus, en especial VSR, y bacterias, principalmente neumococo, en las secreciones respiratorias de niños hospitalizados con NAC.
Los estudios llevados a cabo sobre líneas celulares han mostrado que la adherencia del S. pneumoniae a las células epiteliales respiratorias aumentó cuando éstas se encontraban previamente infectadas por VSR (Hament, Pediatric Research 2004).
Otro estudio realizado en un modelo animal demostró que los cambios histopatológicos observados en los pacientes con infección secuencial por VSR y S. pneumoniae se caracterizaban por mayor acumulación de neutrófilos que cuando la infección se producía por cada uno de estos agentes en forma individual (Stark, J Medical Virology 2006;78:829-38).
El VSR es capaz de adherirse también a la superficie del S. pneumoniae y de otras bacterias, como el Haemophilus influenzae no-tipificable (HINT).
La adherencia de ambas bacterias fue mayor cuando las células epiteliales respiratorias humanas expresaban en su superficie la proteína G del VSR, en comparación contra las células no infectadas por VSR (Avadhnula, J Medical Microbiol 2007; 56:1133-7).
Otros estudios evaluaron la relación entre la infección viral y la bacteriana, no ya en modelos animales sino en seres humanos.
En un trabajo realizado en Vietnam sobre niños con neumonía radiológicamente diagnosticada (Thu Vu, Pediatr Infect Dis J 2011; 30:11-18) se vio que la densidad de S. pneumoniae en nasofaringe fue significativamente mayor en los sujetos en los que se constataba coinfección por virus respiratorios (VSR, pero también Rhinovirus e Influenza) en comparación contra sujetos sin infección viral.
Posiblemente, no todos los serotipos de neumococo se comportan de la misma manera.
En el trabajo que condujo Hament (Pediatric Research 2004) se pudo apreciar que –si bien la capacidad de adherencia de S. pneumoniae a las células epiteliales de nasofaringe o de neumonocitos tipo II era mayor cuando estas células estaban infectadas por VSR en comparación contra las no-infectadas– existieron importantes diferencias entre los distintos serotipos.
En este estudio, los serotipos con mayor capacidad de adherencia fueron: 3, 14, 18 y 23.
En otro estudio llevado a cabo por Greenberg, et al. se observó que la portación nasofaríngea del serotipo 19ª en niños menores de 5 años de edad hospitalizados por NAC fue mayor en los que presentaron coinfección por VSR, en comparación contra los individuos que no tenían coinfección viral, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística (Greenberg, datos preliminares aún no publicados).
Probablemente tenga importancia el tiempo de infección viral previa.
En un modelo animal (Stark, J Medical Virology 2006; 78:829-38) se expuso a un grupo de ratones a infección por VSR, y a otro no (grupo control). Posteriormente, todos los animales fueron expuestos a la infección por S. pneumoniae. Se vio que la exposición a VSR redujo significativamente la clearance de neumococo entre 1 y 7 días luego de la infección al virus.
Estos hallazgos muestran que la infección por VSR predispone a la infección bacteriana secundaria a pesar del aumento de la inflamación celular pulmonar.
¿Qué estrategias podrían prevenir la relación entre la infección por el VSR y la NAC en niños?
En primer lugar, un estudio control a doble–ciego mostró que en los niños que recibieron la vacuna neumocócica conjugada la tasa de neumonía por VSR y otros virus fue significativamente menor, en comparación contra los niños no–vacunados (Maaldhi, Nature Vaccine 2004).
Sin embargo, en Israel, donde se incorporó la vacuna conjugada heptavalente en 2009 y la de 13 serotipos en 2011, si bien se observó una sustancial caída en la incidencia de neumonía neumocócica no se evidenciaron diferencias significativas en la tasa de neumonías por VSR (Greenberg, datos preliminares aún no publicados).
Hace ya unos años, el estudio IMPACT (RSV Study Group, Pediatrics 1998; 102:531-7) mostró una reducción significativa en la tasa de hospitalización por VSR en el grupo de niños que recibieron palivizumab.
Los efectos beneficiosos del palivizumab fueron más evidentes en niños prematuros.
Está demostrado que la tasa de neumonía en niños prematuros (menores de 36 semanas) duplica, y casi triplica, la tasa observada en niños nacidos a término.
Está aceptado que la patogénesis de la NAC es la microaspiración de bacterias desde la nasofaringe hacia el pulmón. Por lo tanto, si se puede prevenir la infección de las vías aéreas superiores por virus, particularmente VSR, probablemente también se podría prevenir la infección pulmonar por S. pneumoniae.
En conclusión, el VSR es el virus respiratorio más comúnmente asociado con coinfección bacteriana en niños con NAC.
Las estrategias para prevenir la NAC, particularmente en niños de 31-35 semanas de gestación, deberían incluir la protección contra la infección por VSR.
