Congreso ESPID – El VSR y las sibilancias recurrentes: La evidencia clínica
En la Reunión Anual Nº 31 de la Sociedad Europea de Enfermedades Pediátricas, realizada en la ciudad de Milán, Italia, se trató, entre otras importantes ponencias, la morbilidad asociada al VSR: Mirando más alla de la bronquiolitis.
Uno de los estudios clave para el abordaje de este tema fue desarrollado hace varios años por el grupo de Tucson, Arizona, Estados Unidos (Stein, Lancet 1999; 354:541-5), en el que presentó el seguimiento de una cohorte de 207 niños que habían presentado una infección leve del tracto respiratorio inferior por VSR durante los primeros tres años de vida.
Estos niños tuvieron un incremento del riesgo de desarrollar sibilancias recurrentes, por lo menos hasta los 11 años de edad.
En otro estudio llevado a cabo por Bont J, et al. en Utrecht, aún no publicado, se evaluó una cohorte de 185 niños menores de 13 meses de edad que tuvieron una infección por VSR, sin ninguna otra comorbilidad y se los comparó con una cohorte de 228 niños sanos. A los 6 años de edad se les realizó un examen funcional respiratorio, y se observó que los niños con antecedentes de infección por VSR tuvieron un VEF1 7% inferior, en comparación con el grupo control (p menor que 0.001).
Hace varios años Bont, et al. en el Centro Médico Universitario de Utrecht encontraron una reducción en los puntajes que evaluaron la calidad de vida en un grupo de niños de 8.2 años de edad con historia de infección por VSR dentro de los primeros 3 años de vida, en comparación contra un grupo control, particularmente en los dominios de la salud respiratoria y de los aspectos gastrointestinales (Bont, Pediatr Infect Dis J 2004; 23:414-7).
En la mayor parte de los casos se observó que ese deterioro en la calidad de vida se podía explicar por la presencia de sibilancias recurrentes.
La etiología de las sibilancias recurrentes es multifactorial, con factores tales como: la inmunidad innata, la disfunción en la vía aérea, la exposición ambiental y cierta predisposición genética, entre otros. Sin embargo, en el trabajo de Bont, et al. el rol de la infección por VSR fue claramente demostrado.
Aunque todavía no están claros los mecanismos que vinculan a la infección por VSR con el desarrollo de sibilancias recurrentes existen diferentes perspectivas.
Algunos autores sostienen la hipótesis secuencial, la cual sugiere que en niños previamente sanos la aparición de bronquiolitis viral llevará a la emergencia de sibilancias recurrentes.
No obstante, otros investigadores postulan una hipótesis paralela en la que se sostiene que habría cierta susceptibilidad preexistente para el desarrollo de sibilancias recurrentes, y que la bronquiolitis viral sería sólo un marcador de esa predisposición, la cual aparecería de todos modos.
En el caso de la hipótesis secuencial la prevención de la infección por VSR evitaría el desarrollo de sibilancias recurrentes, pero no ocurriría lo mismo en el marco de la hipótesis paralela.
El estudio conducido por Simôes (J Pediatr 2007; 151:34- 42) sugirió la eficacia del anticuerpo monoclonal palivizumab para la prevención de las sibilancias recurrentes en niños prematuros.
Sin embargo, este estudio tenía la limitación de que no fue aleatorizado y controlado contra placebo, sino que tuvo un diseño de grupos paralelos, uno tratado y otro no.
Recientemente fue publicado el estudio MAKI, un trabajo a doble–ciego, controlado contra placebo, realizado en 60 centros de Holanda (Blanken, NEJM 2013; 368:1791-9), en el que se intentó evaluar el rol de palivizumab para la prevención de infecciones severas por VSR en niños pretérmino.
Se incluyeron 429 niños nacidos con una edad gestacional de 33 a 35 semanas, sin ninguna comorbilidad, los cuales fueron aleatorizados para recibir palivizumab o placebo (214 y 215 niños, respectivamente).
El objetivo primario fue determinar el número total de días de sibilancias durante el primer año de vida. Se tomaron muestras en nasofaringe para análisis virológicos durante cada episodio respiratorio.
Los resultados mostraron que el tratamiento con palivizumab permitió reducir 67% la tasa de infección por VSR, y 82% la tasa de hospitalización causada por infección por VSR. Del mismo modo, disminuyó el 80% de la necesidad de consultas médicas.
En el seguimiento durante el primer año de vida se vio que los niños tratados con palivizumab tuvieron significativas reducciones en el número de episodios de sibilancias (34%), de sibilancias recurrentes (47%), con un promedio de episodios de sibilancias sustancialmente más bajo (46%) y menor cantidad de días con sibilancias (4.3 vs. 10.7 días, p menor que 0.001).
Un aspecto muy importante del estudio fue que el número de episodios de sibilancias se redujo incluso meses después de la última inyección durante los meses de verano sugiriendo un efecto profiláctico significativo del tratamiento con palivizumab.
El estudio también analizó la coinfección con otros virus respiratorios, y se observó que en la rama de palivizumab se presentó mayor tasa de coinfección por otros virus, en comparación contra la rama placebo.
Un dato similar fue comunicado en un estudio publicado por Cowling (CID 2012; 54:1778-83), en el que se observó mayor tasa de infecciones por virus distintos al de Influenza en niños inmunizados con la vacuna de Influenza a virus inactivados.
No están claros ni el mecanismo ni el significado clínico de esos hallazgos.
En resumen, el estudio MAKI demostró que palivizumab fue eficaz al prevenir el 82% de las infecciones severas por VSR y el 61% de los episodios de sibilancias recurrentes en el primer año de vida.
En conclusión, si bien todavía quedan muchos interrogantes, tales como, por ejemplo: i) si habría algún rol para palivizumab en los niños nacidos a término; ii) cuál es el lugar de palivizumab en el desarrollo del asma; iii) cuál es el mecanismo de la interferencia viral; iv) cuál sería el mejor tratamiento para los niños infectados por VSR; v) cuál es el mecanismo a través del cual el VSR lleva al desarrollo de sibilancias recurrentes: daño en la vía aérea inducido por la ventilación mecánica, alteraciones en la función pulmonar, cambios en la inmunidad local, cambios en la microbiota, etc.
La evidencia disponible sugiere que palivizumab previno las infecciones severas y no–severas por VSR y el desarrollo de sibilancias recurrentes.
