Congreso Anual de la Sociedad Europea para las Enfermedades Infecciosas Pediatricas (ESPID), realizado en la ciudad de Brighton, Reino Unido – Expuso sobre el resurgimiento de Pertussis: Maximizando las estrategias de protección en el siglo XXI.
La incidencia de Pertussis es mayor en los niños menores de 3 meses de edad. La inmunización provista por la vacuna demora unas dos semanas luego de administrada la vacuna, por eso a pesar de haberse iniciado la vacunación pueden registrarse algunos casos. La estrategia de “capullo” consiste en la vacunación de los contactos domiciliarios cercanos (incluyendo la mujer post-parto) para proteger al recién nacido que es aún demasiado pequeño para ser vacunado, dado que los adultos en el hogar son la principal fuente de contagio para ellos. Esta estrategia de protección está recomendada en algunos países, como Australia, Francia, Alemania y Estados Unidos. Sin embargo, la estrategia de “capullo” no previene la transmisión madre-hijo cuando la madre se infecta antes del parto. También se debe considerar que existe el riesgo de dejar susceptibles a los recién nacidos en las primeras semanas de vida si la vacunación se realiza durante el período post-parto. (1, 2)
La evidencia disponible sobre el real impacto de la estrategia de “capullo” en la prevención de Pertussis en recién nacido es limitada. En Australia, un estudio llevado a cabo en Nueva Gales del Sur mostró una reducción del 51% (IC 95% 10%-73%) en la incidencia de Pertussis en recién nacidos cuando los dos padres fueron vacunados (3). Pero otro trabajo realizado en ocasión de una epidemia de Pertussis en Australia occidental en los años 2011-2012 (4) no encontró diferencias en la incidencia en recién nacidos cuyos dos padres fueron vacunados en comparación con aquellos no vacunados (1.9 vs. 2.2 por 1000 recién nacidos, HR ajustado 0.91, IC 95% 0.55-1.53). Finalmente, un estudio de caso control pareados realizado en Victoria (2009-2011) solamente encontró efectividad de la estrategia de “capullo” cuando ambos padres fueron vacunados en tiempo luego del parto (Eficacia de la vacuna 76%, IC 95% 5%-94%) (5). En los Estados Unidos, no pudieron demostrarse beneficios en términos de protección de los recién nacidos con la vacunación post-parto (1). Uno de los motivos es que esta estrategia es muy compleja de instrumentar, ya que se deben alcanzar tasas de cobertura muy elevadas en un período de tiempo muy acotado, lo cual requiere de una gran cantidad de recursos.
La inmunización de la mujer embarazada es la única manera potencial de proteger a los niños desde el nacimiento, ya que refuerza la inmunidad en la madre, optimiza la transferencia transplacentaria de anticuerpos y ejerce una protección pasiva de los infantes hasta que puedan ser administrada la primera dosis de la vacuna a los dos meses. Adicionalmente, estas mujeres tendrán menos probabilidades ser convertirse en fuente de infección para sus hijos (6). Esta estrategia está recomendada en el Reino Unido, España, Bélgica, Estados Unidos, Israel, Argentina y Nueva Zelanda. En el Reino Unido se ofrece la inmunización contra Pertussis en las embarazadas desde octubre de 2012. Se administra una única dosis de DTPa/ IPV, idealmente entre las semanas 28 y 32 de gestación, en cada embarazo. Las tasas de cobertura alcanzadas se estiman en alrededor del 80%.
La efectividad del programa de inmunización en embarazadas fue evaluada mediante un estudio de vigilancia (7), en el que se observó una eficacia de la vacuna del 90% (IC 95% 82%-95%), y a través de un estudio de caso y control (8), en el que registró una eficacia del 93% (IC 95% 81%-97%). En un estudio aún no publicado, también realizado en el Reino Unido, se observó que la eficacia de la vacuna era similarmente elevada cuando se administraba al menos 28 días antes del parto (EV 91%, IC 95% 88%-94%) o entre 7 y 27 días previos al parto (EV 91%, IC 95% 80%-96%), pero caía significativamente cuando se aplicaba entre los 6 días previos y hasta 13días posteriores al parto (EV 43%, IC 95% -35%-76%).
En el año 2012 se registró un pico en la incidencia de Pertussis especialmente en el grupo de chicos menores de 3 meses de edad. Esto obligó a la implementación temporaria de un programa de inmunización en las mujeres embarazadas. De todos modos, esa mayor tasa de incidencia se registró en todos los grupos etarios. Incluso, en el grupo de chicos de 5 a 9 años se observó además del pico en 2012 una tendencia creciente en el número de casos en los años posteriores, sin que quedara claro el motivo de esto.
En cuanto a las muertes por Pertussis, tras el pico del año 2012, en que fallecieron 14 chicos menores de 3 meses de edad, se implementó el programa de inmunización materna. A partir de entonces se registró un número menor de muertes, casi todas en chicos cuyas madres no se habían vacunado, junto a dos que sí se habían vacunado pero probablemente en un momento subóptimo (pocos días antes del parto).
El análisis de los resultados de este programa permitió obtener dos importantes conclusiones. Por un lado, que la vacunación materna refuerza la respuesta inmune a las series primarias de inmunización en los chicos. Por otra parte, cuanto más precoz es la inmunización materna, mejor es la respuesta en anticuerpos neonatales, ya que se maximiza la transferencia de anticuerpos a través de la placenta. Por tal motivo, en abril de 2016 el Departamento de Salud Pública de Inglaterra publicó un cambio en las recomendaciones de inmunización maternal, sugiriendo realizarla a partir de la semana 16 de gestación. En la práctica, el momento más apropiado es, luego de descartar anomalías fetales, entre las semanas 18 y 20. Por supuesto, puede realizarse a posteriori de este momento. Este cambio ofrece más oportunidades para las mujeres embarazadas de recibir la vacuna contra Pertussis.
En conclusión, una carga significativa de la enfermedad en niños ocurre antes de la vacunación de rutina. La estrategia de capullo es difícil de implementar y requiere de numerosos recursos. La experiencia del programa de inmunización materna de Inglaterra demostró que la cobertura fue elevada, y la vacuna muy bien recibida. El programa fue exitoso, ya que se observaron muy pocos casos en menores de 3 años. La efectividad de la vacuna se estimó como muy elevada, lo cual constituye la primera evidencia de protección contra la enfermedad. Las recomendaciones del Departamento de Salud Pública de Inglaterra con respecto al momento de la vacunación materna han sido actualizadas, con el objeto de ofrecer a las mujeres más oportunidades para recibir la vacuna durante el embarazo.
Referencias
1- Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Castagnini LA. Evaluation of the impact of a pertussis cocooning program on infant pertussis infection. Pediatr Infect Dis J. 2015;34(1):22-6. 2- Munoz F, Englund J. Infant pertussis: is cocooning the answer? Clin Infect Dis. 2011;53(9):893-6.
3- Quinn HE, Snelling TL, Macartney KK, McIntyre PB. Duration of protection after first dose of acellular pertussis vaccine in infants. Pediatrics. 2014;133(3):e513-9. 4- Carcione D, Regan AK, Tracey L, Mak DB, Gibbs R, Dowse GK, et al. The impact of parental postpartum pertussis vaccination on infection in infants: A population-based study of cocooning in Western Australia. Vaccine. 2015;33(42):5654-61 5- Rowe SL, Cunningham HM, Franklin LJ, Lester RA. Uptake of a government-funded pertussis-containing booster vaccination program for parents of new babies in Victoria, Australia. Vaccine. 2015;33(15):1791-6. 6- Pertussis vaccines: WHO position paper – September 2015. Wkly Epidemiol Rec. 2015 Aug 28;90(35):433-58. 7- Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet. 2014;384(9953):1521-8. 8- Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, et al. A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis. 2015 Feb 1;60(3):333-7.
