CONGRESO ESPID – SITUACIÓN ACTUAL: EPIDEMIOLOGÍA DE PERTUSSIS
En el encuentro anual de la Sociedad Europea para las Enfermedades Infecciosas Pediátricas, realizado en la ciudad de Leipzig, Alemania, se expuso, entre otras importantes conferencias, La tos convulsa atrapada en el fuego cruzado.
La disponibilidad de vacunas contra la tos convulsa, o pertussis, ya tiene más de 100 años debido a que las primeras fueron licenciadas en 1914.
La inmunización con las vacunas celular y acelular de pertussis ha reducido sustancialmente la incidencia de la enfermedad. A pesar de eso no está totalmente controlada y continúa siendo una importante causa de morbimortalidad en niños pequeños.
Muchos casos son subdiagnosticados, por lo que existe un significativo subregistro. Incluso en países con elevadas tasas de vacunación, como Estados Unidos, Reino Unido y Australia, entre otros, se han reportado brotes de pertussis.
La situación en Europa es exactamente tal como se describe en el resto del mundo. Muchos factores podrían explicar esa elevada tasa de incidencia. Uno es que todavía muchos países no tienen datos actualizados, por lo que no se cuenta con cifras precisas.
De todos modos, los datos existentes dan cuenta de una muy amplia variación. Por ejemplo, en Holanda se ha reportado una tasa de incidencia de 76 casos/100.000 habitantes, mientras que en Hungría, la tasa comunicada fue de 0.05 casos/100.000.
Esto probablemente pueda ser mejor explicado por fallas en la vigilancia que por un diferente impacto de la enfermedad. De todos modos, la carga de la enfermedad en el continente europeo es elevada, y con una creciente tendencia.
En Alemania existe un buen sistema de registro epidemiológico que ha permitido observar las características cíclicas que adopta la enfermedad desde el punto de vista epidemiológico.
En los años 2002-2003 se registraron alrededor de 10 casos/100.000 habitantes, con un crecimiento paulatino, hasta un pico de 40 casos/100.000 en 2007. Posteriormente hubo un nuevo descenso, llegando a 20 casos/100.000 en 2010, para aumentar nuevamente a 40 casos/100.000 en 2012 (1).
La situación en Italia puede ser considerada una buena lección en la lucha contra esta enfermedad. Desde hace mucho tiempo se cuenta con un buen sistema de registro: en los años ‘70 ya se había incorporado la inmunización contra pertussis con la vacuna celular.
Sin embargo, el impacto sobre la incidencia de pertussis recién fue apreciado cuando se incorporó la vacuna acelular, y las tasas de inmunización llegaron a valores cercanos al 90% (2).
La duración de la inmunidad es un aspecto clave a tener en cuenta. Hace 50 años la enfermedad estaba más diseminada y los casos clínicos eran más graves, por lo que se estimaba que la protección secundaria a la infección natural era duradera: de por vida.
Sin embargo, en la actualidad la protección debido a la infección natural se estima de 3.5 a 12 años. La protección conferida por la vacuna celular es de 4-14 años, con una efectividad sostenida del 5%-79%; mientras que la de la vacuna acelular es de 6 años, por lo menos; y con una eficacia sostenida mayor al 85% (3).
Esta falta de protección duradera por parte de la infección natural es la principal razón por la cual son necesarias las vacunas.
Hay que considerar que el incremento en las tasas de prevalencia reportadas en todo el mundo puede obedecer a muchas razones. Por un lado, existe mayor conciencia sobre la enfermedad, lo cual lleva a un estado de alerta más elevado. Por otra parte, ya se cuenta con mejores y más precisos métodos de laboratorio, tales como, por ejemplo: la PCR y las serologías.
No se puede descartar alguna mutación de la bacteria que le permita eludir las barreras de la inmunidad.
Posiblemente también hayan mejorado los sistemas de vigilancia en diversos países, y es probable que haya ido menguando la inmunidad general de la población.
No se debe dejar de mencionar que la morbimortalidad asociada con pertussis todavía es elevada, en particular en situaciones de picos epidemiológicos.
Estrategias para combatir la morbimortalidad asociada con pertussis en la infancia
Las estrategias utilizadas para superar la morbimortalidad infantil por pertussis están vinculadas con la inmunización, y varían según los diferentes países.
Las 3 medidas con probada efectividad para prevenir la enfermedad en niños demasiado pequeños para ser vacunados son: i) la vacunación de refuerzo de adolescentes y adultos; ii) la estrategia de capullo; iii) la inmunización materna.
¿Cuál es la experiencia en los países que han instrumentado la estrategia de la inmunización materna?
La estrategia de inmunización materna como herramienta de prevención de pertussis en niños pequeños está instrumentada en el Reino Unido, Bélgica, Israel y algunas regiones de España.
La principal razón por la cual se ha optado por esta estrategia debe ser buscada en la epidemiología de la enfermedad.
Según los registros del Reino Unido de los últimos 15 años el grupo etario más frecuentemente afectado es el de los menores de 3 meses de edad, y casi todos los casos de mortalidad asociada a pertussis ocurren dentro de ese grupo.
El análisis de los casos confirmados por laboratorio permitió conocer que la protección se logró tan pronto como 2 semanas después de la vacunación, lo cual sugiere que más allá de las 8-18 semanas de edad la probabilidad de sufrir la enfermedad es baja.
Por lo tanto, la única manera de proteger a los menores de 8 semanas de edad es administrar una dosis de refuerzo en la mujer embarazada de modo de optimizar la transferencia transplacentaria de anticuerpos y la protección pasiva de los niños hasta que se pueda administrar la primera dosis de la vacuna a los 2 meses de edad.
De esta manera, estas mujeres constituyen una improbable fuente de pertussis para sus hijos.
En el Reino Unido, la recomendación actual emitida en octubre de 2012 indica ofrecer una única dosis de dTPa- IPV idealmente entre las 28 y las 32 semanas de cada gestación. No es una vacuna de carácter obligatorio, a pesar de lo cual la tasa de cobertura es mayor al 60%.
El hecho de que se trate de una enfermedad potencialmente fatal para los niños, con gran impacto en los medios de comunicación, hace que la mayoría de las madres opte por vacunarse, e incluso se manifiesta a favor de que esta vacuna sea incorporada como vacuna obligatoria.
Desde la introducción de este programa temporario en mujeres embarazadas se ha registrado una sustancial reducción, tanto en el número de casos producidos en menores de 3 meses de edad como en la mortalidad asociada a pertussis en ese grupo etario.
Desde la introducción del programa en 2012 solo se reportaron 11 muertes por pertussis, 10 de esas en niños mayores de 3 meses que no habían sido vacunados, y solo una en un menor de 3 meses.
La efectividad de este programa fue evaluada en un estudio observacional4 en el cual se analizó la historia de vacunación materna en todos los casos de pertussis confirmados por laboratorio ocurridos en menores de 3 meses desde octubre de 2012.
Se comparó esta población con la cobertura de vacuna de madres gestantes durante el mismo período utilizando la base de datos Clinical Practice Research Datalink (CPRD), que incluyó 26.68 (4) nacidos vivos.
El estudio mostró que con una tasa de cobertura del 64% la vacuna tuvo una efectividad del 91% (IC 95% 84-95%).
También se realizó un estudio de caso y control (5) en el cual fueron confirmados por laboratorio 58 casos de pertussis en menores de 8 semanas de edad comparados con niños sanos nacidos consecutivamente. El 71% de las madres recibió la vacuna durante el embarazo. La efectividad de la vacuna ajustada fue del 93% (IC 95% 81%-97%).
Finalmente, en un estudio que evaluó la seguridad de la inmunización materna (6 )sobre más de 20 mil mujeres vacunadas en el tercer trimestre del embarazo no encontró evidencia de incremento del riesgo, tanto a corto plazo como a largo término, ni otro evento adverso de interés.
Referencias
1 Roberto Koch Institute. Epidemiologisches Bulletin 6. January 2014; 1-14.
2 Gonfiantini MV, Carloni E, Gesualdo F, Pandolfi E, Agricola E, Rizzuto E, et al. Epidemiology of pertussis in Italy: disease trends over the last century. Euro Surveill 2014 Oct 9; 19(40):20921.
3 Wendelboe AM, Van Rie A, Salmaso S, Englund JA. Duration of immunity against pertussis after natural infection or vaccination. Pediatr Infect Dis J 2005 May; 24(5 Suppl):S58-61.
4 Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet 2014 Oct 25; 384(9953):1521-8.
5 Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, et al. A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis 2015 Feb 1;60(3):333-7.
6 Donegan K, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK: observational study. BMJ 2014 Jul 11; 349:g4219.
