Congreso EULAR 2012 – Avances en el tratamiento de la espondiloartritis axial
La European League Against Rheumatism celebró en junio del año pasado Congreso EULAR 2012. En el evento realizado en Berlín (Alemania) se dio a conocer la evolución en la terapia de la espondiloartritis axial.
A pesar de que los DMARDs son usados con cierta frecuencia, no hay evidencia clara que sustente este tratamiento de la enfermedad axial en los pacientes con espondilitis anquilosante.
La base de la terapia de estos pacientes son los AINES y los agentes bloqueadores del TNF (1).
Los ensayos de 16 a 24 semanas no mostraron diferencia en el índice BASDAI entre el tratamiento con sulfasalazina (2 g diarios) o leflunomida (20 mg diarios) y placebo, o mejoría respecto del valor basal con 20 mg SC semanales de metotrexato.
En cambio, las tasas de buena respuesta clínica de los pacientes con espondilitis anquilosante al tratamiento con AINES fueron del orden del 70% al 80%.
La progresión radiográfica (desarrollo de sindesmofitos) a lo largo de 2 años fue significativamente inferior con la terapia continua, en comparación con el tratamiento a demanda con AINES (2).
No obstante, en este estudio la tasa de progresión en los pacientes con nivel normal de proteína C reactiva fue similar en ambos grupos; mientras que la progresión radiográfica fue significativamente menor con la terapia continua con AINES en los pacientes con proteína C reactiva elevada (Kroon, Landewé, Dougados & van der Heijde, 2012).
En otro reciente estudio de cohorte los pacientes con espondilitis axial e ingesta elevada de AINES mostraron menor progresión radiográfica a lo largo de 2 años, en comparación con
los sujetos con menor consumo de AINES, aunque la diferencia no resultó estadísticamente significativa debido al escaso número de pacientes.
En el grupo de pacientes con sindesmofitos basales y proteína C reactiva elevada la diferencia en la progresión radiográfica fue mucho mayor, y estadísticamente significativa entre los dos grupos.
En cambio, en los pacientes sin espondilitis axial radiográfica basal y sin sindesmofitos basales y proteína C reactiva normal no hubo diferencia en la progresión radiográfica según el consumo de AINES (3).
Los agentes bloqueadores del TNF son efectivos para el tratamiento de pacientes con espondilitis anquilosante que no hayan respondido a la terapia convencional con AINES.
En un estudio multinacional que incluyó más de 1000 pacientes con espondilitis anquilosante activa fue posible analizar la tasa de respuesta en subgrupos de pacientes gracias al elevado número de pacientes.
La tasa de respuesta fue mayor en los pacientes de menos de 40 años de edad (alcanzó el 50% en el grupo de menos de 30 años) y en aquellos con proteína C reactiva elevada (41%) (4).
En un estudio la tasa de respuesta ASAS40 de los pacientes con espondilitis axial no–radiográfica fue del 54.5% a las 12 semanas de tratamiento con adalimumab, y fue, como mínimo, comparable con la de los pacientes con espondilitis en etapa radiográfica que recibieron adalimumab, y muy superior a la correspondiente a placebo en ese mismo estudio (12.5%).
En la extensión abierta la tasa de respuesta se mantuvo hasta la semana 52. La duración promedio de los síntomas en la población incluida en este estudio fue relativamente larga, de 7a 8 años. En el grupo con no más de 3 años de duración de los síntomas, la tasa de remisión parcial (ASAS) fue del 53%, muy superior a la obtenida en el grupo con más de 3 años de duración de los sintomas (16%).
La tasa de respuesta ASAS40 también fue significativamente superior en los pacientes con proteína C reactiva mayor a 6 mg/l (76.5%), en comparación con la tasa del grupo con proteína C reactiva inferior (35.7%, p=0.013).
En pacientes con espondilitis anquilosante muy precoz (menos de 3 años de duración de los síntomas) refractarios al tratamiento con AINES, y diagnosticados por la presencia de dolor lumbar inflamatorio, HLA–B27 positivo y edema óseo en la resonancia magnética nuclear, la tasa de respuesta ASAS40 a las 16 semanas de tratamiento con infliximab fue muy elevada (61.1%) y significativamente superior en comparación con placebo (17.6%, p=0.09), así como la tasa de remisión ASAS (55.6% versus 12.5%, p=0.09).
Resulta interesante señalar que en este estudio —a pesar de tratarse de pacientes seleccionados por la presencia de signos de inflamación en la resonancia magnética nuclear— el nivel de proteína C reactiva en el grupo que recibió infliximab fue bastante bajo (5.0 mg/l en promedio).
En un estudio abierto se comparó el tratamiento con etanercept versus sulfasalazina en 76 pacientes con evidencia de lesiones óseas inflamatorias activas en la resonancia magnética nuclear y síntomas de espondilitis axial durante menos de 5 años.
La cohorte evaluada incluyó una combinación de pacientes con espondilitis anquilosante y otros con espondilitis axial no–radiográfica.
La tasa de remisión parcial ASAS fue del 50% con etanercept y del 19% con sulfasalazina (p=0.006).
En esta cohorte, la duración de los síntomas previos al ingreso, el nivel de proteína C reactiva y la puntuación de inflamación en la resonancia magnética nuclear fueron muy similares en el grupo de pacientes con espondilitis anquilosante y en el grupo con espondilitis axial no–radiográfica. La respuesta al año de tratamiento con etanercept también fue similar en losdos grupos.
En conjunto, estos resultados indicaron que los agentes bloqueadores del TNF fueron muy eficaces en pacientes con espondilitis axial no–radiográfica de reciente comienzo seleccionados sobre la base de evidencia de actividad inflamatoria, ya sea por proteína C reactiva elevada o por signos en la resonancia magnética nuclear.
En el ensayo ABILITY-I se comparó el tratamiento con 40 mg de adalimumab semana por medio versus placebo a doble-ciego durante 12 semanas, con una continuación abierta hasta los 3 años, en pacientes con espondiloartritis axial según los criterios vigentes de clasificación ASAS. Fueron excluidos los pacientes con psoriasis o sacroiliítis radiográfica definida según los criterios de New York modificados, dado que la terapia con adalimumab ya se encuentra aprobada para este tipo de pacientes.
Fue interesante que, a pesar de que los pacientes incluidos en este estudio debían reunir los criterios para clasificación —tal como espondiloartritis axial no–radiográfica— la duración promedio de los síntomas fue bastante larga (10 años); por otra parte, menos de la mitad de los pacientes tenía proteína C reactiva elevada.
A la semana 12, la tasa de respuesta ASAS40 (objetivo primario) fue 36.3% con adalimumab versus 14.9% con placebo (p es menor que 0.01).
La diferencia fue aún más amplia en los pacientes con menos de 5 años de duración de los síntomas —49% de respuesta con adalimumab versus sólo 6% con placebo — y en los pacientes con proteína C reactiva elevada: 55% con adalimumab versus 11% con placebo.
Las tasas de respuesta en los pacientes con 5 años, o más, de duración de los síntomas también fueron favorables para adalimumab, pero con una diferencia menos marcada (31% versus 20%), así como en el grupo con proteína C reactiva normal (27% versus 15%) (5).
Los pacientes que no respondieron con placebo mostraron una puntuación SPARCC más alta de inflamación de la articulación sacroilíaca, en comparación con los que respondieron con placebo.
Inversamente, la puntuación SPARCC de la articulación sacroilíaca fue más elevada en los pacientes que respondieron a adalimumab, en comparación con los que no respondieron.
Las recomendaciones ASAS vigentes para el tratamiento con agentes bloqueadores del TNF incluyen no sólo a los pacientes que reúnen los criterios de New York modificados para espondilitis anquilosante, sino también a los que cumplen los criterios ASAS para clasificación, tal como la espondiloartritis axial.
En síntesis:
• El tratamiento de la espondiloartritis axial involucra tanto a la espondilitis anquilosante como a la espondiloartritis axial no–radiográfica.
• Los AINES son la base de la terapia actual.
• Los DMARDs no son efectivos en la espondilitis anquilosante.
• En contraste, los inhibidores del TNF han demostrado eficacia en pacientes con espondiloartritis axial:
– son particularmente efectivos en pacientes con corta duración de la enfermedad y evidencia objetiva de inflamación, como la proteína C reactiva elevada o la resonancia magnética nuclear positiva.
• El diagnóstico a tiempo asegura que los pacientes reciban la terapia más efectiva en el momento adecuado.
Referencias:
- Zochling, et al. 2006
- Wanders, et al. 2005
- Poddubnyy, et al. 2012
- Rudwaleit M, Claudepierre P, et al. 2009
- Sieper J, et al. 2011
Ver artículos de Inmunología y Reumatología
