Congreso EULAR 2012 – Desafíos en el diagnóstico y manejo de la espondiloartritis axial
En junio de este año se realizó en Berlín, Alemania, el Congreso EULAR 2012, organizado por The European League Against Rheumatism. En el evento se analizaron los obstáculos y desafíos que afectan el diagnóstico y el manejo de la enfermedad.
El grupo etario en el que es más frecuente que comiencen los primeros síntomas de espondiloartritis axial es el de 20 a 30 años, y es muy raro que los síntomas se inicien más allá de los 45 años; mientras que la demora promedio entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico de espondilitis anquilosante es de 9 años (1).
En 1984 se desarrollaron los criterios de clasificación modificados de New York para espondiloartritis axial que se basaron en la demostración radiográfica de sacroiliítis.
A principios de los años 90 aparecieron los criterios Amor y los del Grupo Europeo de Estudio de la Espondiloartropatía (ESSG), que incorporaron otras manifestaciones; y en 2009 se establecieron los criterios ASAS (2) que dividieron la espondiloartritis en central y periférica.
En los criterios ASAS (Ankylosing Spondilytis Assessment Study) la espondiloartritis predominante axial incluye a la espondilitis anquilosante y a la espondiloartritis axial no radiográfica, mientras que la espondiloartritis predominantemente periférica incluye la artritis asociada con la psoriasis, la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reactiva y la espondiloartritis indiferenciada.
Según los criterios de clasificación ASAS el punto clave para el diagnóstico de espondiloartritis axial es la presencia de dolor de espalda (prácticamente diario, y no necesariamente inflamatorio) de, al menos, 3 meses de duración, que comienza antes de los 45 años de edad. (2)
Si se observa sacroiliítis en las imágenes (radiografía o resonancia magnética nuclear) más, al menos, una característica de espondiloartritis axial (dolor de espalda inflamatorio, artritis, entesitis talón), uveítis, dactilitis, psoriasis, colitis de Crohn, buena respuesta a AINES, antecedentes familiares de espondiloartritis axial, HLA-B27, o proteína C reactiva elevada, se puede hacer el diagnóstico de espondiloartritis axial.
Si no hay evidencia de sacroiliítis en las imágenes aún se puede clasificar la enfermedad como espondiloartritis axial si el paciente es HLA–B27 positivo y tiene, al menos, dos características adicionales de espondiloartritis axial distintas de HLA–B27. (2)
Estos criterios han sido validados; y se encontró que tienen una sensibilidad del 82.9% y una especificidad del 84.4%. Si se usan sólo los criterios de imágenes la especificidad aumentará al 97.3%, pero la sensibilidad caerá al 66.2%; es decir, que quedará sin detectar más de un tercio de los pacientes.
Considerando sólo los criterios clínicos la especificidad se mantendrá (83.3%), pero nuevamente la sensibilidad caerá al 56.6%. Por lo tanto, los criterios se deben usar en conjunto, tal cual fueron desarrollados, para tener sensibilidad y especificidad adecuadas.
Para clasificar como espondiloartritis axial periférica se parte de la presencia de artritis o entesitis o dactilitis más, al menos, una característica de las más específicas de espondiloartritis: uveítis, psoriasis, colitis de Crohn, infección precedente, HLA-B27, o sacroiliítis en las imágenes. O, al menos, dos de las características menos especifícas se encuentran las manifestaciones de las que se parte para la clasificación de espondiloartritis periférica (artritis, entesitis y dactilitis), pero no se cuentan dos veces.
La sensibilidad de estos criterios es del 77.8% y la especificad del 82.2%
Es decir, que si el paciente tiene dolor de espalda (no necesariamente inflamatorio) de, al menos, 3 meses de duración, y con comienzo antes de los 45 años de edad se utilizan los criterios para espondiloartritis axial; y si sólo hay manifestaciones periféricas –puede haber antecedentes personales de dolor inflamatorio de espalda –se usan los criterios para espondiloartritis periférica.
En la publicación de los criterios ASAS también se detallan las pautas para las distintas manifestaciones de la espondiloartritis. El dolor de espalda inflamatorio debe tener, al menos, 4 de las siguientes 5 características:
• Edad de comienzo antes de los 40 años.
• Comienzo insidiosio.
• Mejora con el ejercicio.
• Sin mejora con el reposo.
• Dolor nocturno (que mejora al levantarse).
La artritis se caracteriza como sinovitis activa presente o pasada diagnosticada por un médico. Los antecedentes familiares positivos incluyen: la presencia de un pariente en primer o segundo grado con espondilitis anquilosante, psoriasis, uveítis, artritis reactiva o enfermedad inflamatoria intestinal
El resto de las manifestaciones también debe ser diagnosticado por un médico. En particular, la entesitis es sólo del talón y caracterizada como dolor espontáneo, o a la palpación en el sitio de inserción del tendón de Aquiles, o la fascia plantar en el calcáneo, y no es preciso objetivarla con imágenes.
La uveítis anterior debe ser confirmada por un oftalmólogo, y la buena respuesta a los AINES se define como desaparición o mejoría franca del dolor de espalda a las 24 – 48 horas de recibir dosis plenas del AINES.
La proteína C reactiva elevada no debe poder ser explicada por otro motivo.
El diagnóstico de sacroiliítis radiográfica se basa en los criterios de New York modificados.
En la resonancia magnética nuclear de la articulación sacroilíaca es obligatoria la prescencia de edema subcondral de médula ósea/osteítis definido y altamente sugestivo de sacroiliítis.
La presencia de sinovitis, capsulitis o entesitis solamente, sin edema subcondral de médula ósea/osteítis es compatible, pero no suficiente, para hacer el diagnóstico de sacroiliítis activa.
Las imágenes STIR por lo general son suficientes para detectar lesiones inflamatorias activas (agudas); una excepción es la sinovitis no detectable sólo con STIR.
Si hay más de una lesión un solo corte será suficiente, pero si sólo hay una lesión se debe observar en dos cortes consecutivos como mínimo.
Es muy importante tener en cuenta que estos criterios son de clasificación, se diseñan para tener una elevada especificidad y se usan para definir grupos homogéneos de pacientes para incluir en un estudio, evitando la inclusión de pacientes que tengan una enfermedad diferente.
En cambio, los criterios diagnósticos deben tener alta sensibilidad y se usan para diagnosticar pacientes individuales en la práctica clínica.
También es clave tener presente que en una población determinada —aun con idénticas sensibilidad y especificidad— los valores predictores positivos y negativos son altamente dependientes de la prevalencia de una enfermedad.
Es decir, que si la probabilidad previa –antes de aplicar los criterios- de una enfermedad difiere entre dos poblaciones, la probabilidad posterior –después de aplicar los criterios- también será diferente. Esto hace que el desempeño de criterios determinados sea distinto según se los aplique en la población general, es un servicio de medicina general o en un servicio de reumatología.
Los criterios ASAS para espondiloartritis axial fueron validados en la práctica reumatológica, donde mostraron elevada y bien balanceada sensibilidad y especificidad, y superior a la de otros criterios de clasificación. Si son usados por un reumatólogo en el mismo contexto en el que fueron validados (derivación a un reumatólogo por sospecha de espondiloartritis), es posible aplicar los criterios ASAS como criterios diagnósticos.
En el algoritmo diagnóstico para espondiloartritis axial ya publicado (Rudwaleit M, van der Heijde, Khan, Braun & Sieper, 2004) el primer factor que se debe considerar en un paciente con dolor de espalda crónico es el dolor inflamatorio.
Si no fuese así, no se justificará continuar la evaluación, excepto que exista elevada sospecha de espondiloartritis axial. Si el dolor de espalda fuere inflamatorio se buscarán otras características asociadas y se realizará la evaluación por imágenes, tipificación de HLA–B27, etc.
Cuando en Leiden se puso a prueba este algoritmo en la cohorte del estudio SPACE de Berlín se encontró que, de un total de 133 pacientes con dolor crónico de espalda —con comienzo antes de los 45 años de edad y menos de 2 años de duración— 43 no tenían dolor de espalda inflamatorio, pero que 11 de ellos cumplían los criterios de espondiloartritis axial, e incluso 1 tenía espondilitis anquilosante según los criterios modificados de New York.
Es decir, que cuando se comenzó el algoritmo diagnóstico considerando la presencia de dolor de espalda inflamatorio como obligatorio, la tasa de falsos negativos fue del 12.8%, e incluso en una población con alta probabilidad (_80%) la tasa de falsos negativos fue del 6.8%.
En cambio, cuando se consideró al dolor de espalda inflamatorio solamente como una de las características asociadas con la espondiloartritis axial la tasa de falsos negativos se redujo al 6.8% y en una población de alta probabilidad (_ 80%) llegó a cero.
En el nuevo algoritmo diagnóstico aprobado por ASAS (van den Berg R, et al. Artritis Rheum 2011) se comienza con el paciente con dolor lumbar crónico (sin tener en cuenta si es inflamatorio) de más de 3 meses de evolución y comienzo antes de los 45 años de edad.
En primer lugar se realiza una radiografía, y si es positiva se diagnostica espondilitis anquilosante. Si es negativa se consideran las características asociadas con espondiloartritis axial (incluyendo si el dolor lumbar es de carácter inflamatorio) y se continúa con la evaluación de la misma manera que en el algoritmo de Berlín.
Además de las estrategias diagnósticas se han estudiado diversas estrategias de derivación reumatológica para pacientes con lumbalgia crónica —con comienzo antes de los 45 años de edad— que utilizan distintas combinaciones de características clínicas, imágenes y determinación de HLA–B27 que han sido muy bien sintetizadas en una revisión reciente (Rudwaleit M & Sieper J, 2012). Todas esas estrategias de derivación reumatológica mostraron un desempeño similar, con una proporción entre 35% y 45% de pacientes finalmente diagnosticados con espondiloartritis axial.
En la cohorte SPACE —en la cual los pacientes fueron derivados sólo sobre la base del dolor lumbar crónico de hasta 2 años de duración y comienzo antes de los 45 años de edad— aproximadamente 3 de cada 5 pacientes reunieron los requisitos de, al menos, uno de los grupos de criterios para espondiloartritis axial, y el 38% reunió los criterios ASAS para espondiloartritis axial. Es decir, que sin agregar requerimientos de dolor de carácter inflamatorio, HLA–B27 o imágenes para derivación reumatológica una proporción similar de los pacientes reunió los criterios de espondiloartritis axial.
En síntesis:
• Los criterios de clasificación ASAS para la espondiloartritis axial y periférica poseen elevada sensibilidad y especificidad.
• Pueden contribuir a la educación sobre espondiloartritis axial.
• La resonancia magnética nuclear de las articulaciones sacroilíacas y la determinación de HLA-B27 tienen un rol importante
• Se requiere derivación rápida para poder hacer un diagnóstico precoz.
• Se debe focalizar la atención en los pacientes con lumbalgia crónica que comience antes de los 45 años de edad.
Referencias
1- Feldtkeller E, et al. Curr Opin Rheumatol 2000;12(4): 239-247
2- Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 25-31
