Congreso EULAR 2012 – Determinación del riesgo cardiovascular en la artritis reumatoide
La European League Against Rheumatism celebró en junio el Congreso EULAR 2012. En una de las presentaciones del evento realizado en Berlín (Alemania) se analizaron los factores para poder establecer el nivel de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide.
El riesgo CV de los pacientes con AR depende de la combinación de factores convencionales y no convencionales de riesgo. La proteína C reactiva (PCR), que se encuentra elevada en los pacientes con AR sobre todo en sujetos con enfermedad activa y anti-CCP positivos, es un biomarcador de riesgo CV. Los factores convencionales de riesgo son bien conocidos: edad, colesterol, tabaquismo, diabetes, hipertensión, peso corporal, antecedentes familiares de enfermedad CV, inactividad física y alcohol.
Los niveles elevados de la PCR se asocian con reducción de los niveles del colesterol total y del colesterol HDL, y aumento de la relación colesterol total/HDL. La paradoja lipídica de la AR consiste en la observación de que el riesgo CV aumenta cuanto menores sean los niveles de colesterol total y LDL; estas disminuciones se relacionan con aumento de los marcadores de inflamación sistémica (PCR y eritrosedimentación) (1)
Las guías de 2011 para el manejo de las dislipidemias de la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) (2) identificaron por primera vez los trastornos autoinmunes —incluyendo la AR— como indicadores de alto riesgo CV, pero no consideran una indicación para terapia hipolipemiante a su presencia en sí misma.
Las mismas guías también han reconocido la presencia de placas ateroscleróticas carotídeas asintomáticas como un factor de riesgo CV. El riesgo de un síndrome coronario agudo se cuadruplica en los individuos con placas bilaterales, en comparación con la ausencia de placas (3).
Los objetivos terapéuticos para la prevención primaria en individuos con puntuación SCORE de riesgo >5% son: colesterol total <4.5 mmol/l; colesterol LDL <2.5 mmol/l; colesterol HDL >1.0 mmol/l en hombres y 1.1 mmol/l en mujeres; triglicéridos <1.7 mmol/l; presión arterial <140/90 mm Hg y glucemia <6.0 mmol/l.
Mientras que para la prevención secundaria y/o en presencia de placas carotídeas los objetivos son: colesterol total <4.0; LDL <1.8 y presión arterial <130/80; los demás niveles objetivo son los mismos que para la prevención primaria.
Por el momento no hay datos de prevención CV con objetivos duros en pacientes con AR. Pero el análisis del subgrupo de pacientes con enfermedades articulares inflamatorias (AR, espondilitis anquilosante, artritis psoriática; n=280) incluidos en los ensayos de prevención CV (IDEAL y TNT)5 mostró una reducción del riesgo comparable con la de la población total de estos estudios (n=18.609), tanto con terapia hipolipemiante convencional como con terapia hipolipemiante intensiva. (4)
Una estrategia posible para poner en práctica la prevención CV en pacientes con AR es establecer una clínica de prevención cardio-reuma.
En este sentido, dos de los desafíos que se enfrentan son: quién puede/debe derivar a los pacientes y qué pacientes deben ser derivados a la clínica de prevención.
Las guías de prevención CV sugieren la derivación de los pacientes en las siguientes circunstancias:
• Cuando una persona con enfermedad inflamatoria articular pide estratificación de su riesgo CV.
• Cuando el médico o el paciente conocen la existencia de uno o más factores de riesgo CV.
• Cuando hay signos o síntomas de factores de riesgo CV (por ejemplo, cefalea debido a hipertensión arterial no–controlada).
• Cuando existan antecedentes familiares de enfermedad CV prematura.
En la clínica de prevención cardio-reuma se realiza una evaluación inicial muy simple que consiste en la determinación de los lípidos, la glucemia, la presión arterial, y se realiza electrocardiograma, además de una ecografía modo B de las carótidas, para detectar placas ateroscleróticas.
Sobre un total de 435 pacientes derivados entre 2009 y 2012 de la clínica de atención reumatológica ambulatoria a la Clínica Preventiva Cardio-Reuma del Hospital Diakonhjemmet de Oslo el 35.2% tuvo una puntuación SCORE <5% y no se requirió tratamiento. Del resto, el 23.4% fue tratado para prevención primaria y el 76.6% para prevención secundaria con estatinas (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina o pravastatina).
El tratamiento se asoció con modificaciones favorables altamente significativas de los parámetros lipídicos (colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos, colesterol HDL) tanto en los pacientes de prevención primaria como secundaria (5)
Más del 66% de los pacientes de prevención primaria alcanzó los niveles objetivo de lípidos; y lo logró más del 78% de los pacientes de prevención secundaria, con la excepción del nivel de colesterol total, que fue alcanzado en el 60% de los casos debido a la elevación del colesterol HDL.
Estos resultados indicaron que en la práctica clínica las estatinas fueron muy efectivas en esta población con enfermedades articulares inflamatorias.
Alrededor de 90% de los pacientes alcanzó, al menos, 2 objetivos del control lipídico para la tercera consulta, con un nivel de control comparable en las distintas patologías (AR, espondilitis anquilosante y artritis psoriática).
Estos datos se compararon favorablemente con los resultados obtenidos con la terapia hipolipemiante en la población general de distintos países europeos, en los que alrededor del 41% de los pacientes logró el nivel objetivo de colesterol LDL.
La terapia con estatinas fue bien tolerada, con efectos adversos menores, principalmente gastrointestinales. No se observaron aumentos de CPK ni transaminasas hepáticas y no ocurrieron acontecimientos adversos serios.
En conclusión:
• Los pacientes con enfermedades articulares inflamatorias derivados a la Clínica Preventiva Cardio-Reuma de Oslo tenían alta probabilidad de requerir prevención CV.
• El tratamiento para alcanzar los objetivos lipídicos fue exitoso en alrededor del 90% de los casos.
• Esta experiencia da sustento a la importancia y relevancia de establecer clínicas de prevención cardio-reuma.
Referencias
3- Evans MR, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 1211-1220
4- Semb AG, et al. Arthritis Rheum 2012
