CONGRESO EULAR – ARTRITIS PSORIÁSICA: ¿DÓNDE NOS ENCONTRAMOS?
Durante el Congreso Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), realizado en la ciudad de Roma, Italia, se expuso sobre la Inhibición de la IL – 17 en la Espondiloartrosis: Un enfoque específico en la artritis psoriásica.
Según los diversos estudios de cohortes que se han realizado a nivel mundial, la artritis psoriásica (PsA) está presente en aproximadamente el 20-30% de los pacientes con psoriasis (1-3). Llama la atención que los pacientes con psoriasis muchas veces desconocen que además tienen PsA.
Las principales manifestaciones clínicas de la PsA son artritis periférica, enfermedad axial, dactilitis, entesitis, y afectación de piel y uñas. Cada paciente manifiesta los síntomas de forma individual y heterogénea; de ahí la importancia de que los reumatólogos y dermatólogos evalúen a sus pacientes con cuidado.
Los criterios de clasificación CASPAR son los más frecuentemente utilizados en los estudios de investigación actuales en pacientes con PsA. Según esta clasificación, un paciente con sospecha de enfermedad articular inflamatoria y que además presenta algunos de los criterios adicionales, puede ser considerado como paciente con PsA (4).
La PsA, por tratarse de un serio proceso inflamatorio, genera un gran impacto a nivel de daño estructural. Según estudios realizados por Gladman y cols., se ha visto que el 20% de los pacientes con PsA desarrolla deformidades y daño clínico, ambos causantes de alteraciones funcionales (5). Adicionalmente, después de un seguimiento seguimiento de 10 años, el 55% de estos pacientes llega a tener mayor o igual que 5 articulaciones deformadas (6). También se ha visto que el 27% de los pacientes con PsA temprana tiene al menos una erosión en el lugar de presentación clínica (7) mientras que el 47% desarrolla enfermedad erosiva durante los primeros dos años (7).
Los factores predictivos clínicos de progresión de la PsA (8-10) son:
• Actividad de la enfermedad.
– Número de articulaciones inflamadas.
– Número de articulaciones sensibles.
– Tasa inicial de eritro sedimentación.
• Daño.
– Número de articulaciones dañadas.
• La sensibilidad o inflamación de una articulación específica predice el daño posterior que tendrá esa articulación.
• Es más probable que los dedos con dactilitis presenten enfermedad erosiva en comparación a los dedos sin dactilitis.
Un interesante estudio llevado a cabo por Haroon y cols., mostró las consecuencias del retraso de 6 meses en el diagnóstico de la PsA. Según los análisis univariantes y multivariantes, un número importante de manifestaciones incluyendo daño erosivo, osteolisis, sacroilitis, artritis mutilante y deformación de las articulaciones, resultaron más graves en los pacientes con retraso del diagnóstico (11). De ahí la importancia de entrenar adecuadamente a los médicos de Atención Primaria y dermatólogos a que reconozcan las manifestaciones de PsA en pacientes con psoriasis.
Por otra parte, los pacientes con PsA tienen un mayor riesgo de muerte. De hecho, en estudio canadiense se determinó un riesgo global de 1,62 (1,65 para las mujeres y 1,59 para los varones) entre los residentes de la provincia de Ontario, relacionado con enfermedad activa y severa previa (12).
En cuanto a tratamientos disponibles, en una revisión del grupo GRAPPA del año 2006 se describen las terapias de elección para tratar las diferentes manifestaciones de la PsA. Como se observa en la figura 2, los agentes biológicos son los únicos que se pueden emplear en todas ellas (13).
A pesar de su uso, los estudios aleatorizados controlados realizados con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs) han mostrado, en general, que su eficacia para tratar las manifestaciones articulares y cutáneas es leve o nula (14,15).
Por otra parte, tampoco se ha evidenciado que metotrexato sea efectivo en el tratamiento de la PsA. De acuerdo a un estudio de Kingsley y cols., el tratamiento durante 6 meses con metotrexato en 221 pacientes con oligo o poliartritis activa no mostró ningún efecto significativo sobre los criterios de respuesta en la PsA, tales como ACR20, DAS28, recuento de articulaciones inflamadas, dolor, tasa de eritro sedimentación, niveles de proteína C reactiva y calidad de vida relacionada con la salud (16).
En cambio, numerosos estudios han demostrado la eficacia de las terapias biológicas en el tratamiento de la PsA, evaluada a través de los criterios ACR y del índice de severidad del área de psoriasis (PASI) (17-22), así como mediante otros parámetros como entesitis, dactilitis, función de la articulación, calidad de vida y fatiga (15,23).
Además, se piensa que algunas terapias empleadas actualmente para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) podrían ser útiles para el tratamiento de la PsA como es el caso de los inhibidores de la IL-1, supresores y moduladores de la célula B, bloqueantes deco-estimulación, IL-6 e inhibidor de IL-6, e inhibidores de la proteína JAK (15,24). Sin embargo, estos tratamientos están siendo aún evaluados.
Existen una serie de terapias biológicas emergentes sobre las cuales se centrará a continuación la presente revisión. Principalmente, se hará un enfoque sobre las que basan su efecto en la inhibición de la IL-17 (15,24):
• Secukinumab: está aprobado para el tratamiento de la psoriasis y en desarrollo para el tratamiento de la PsA y la espondilitis anquilosante (SA).
• Ixekizumab: está en desarrollo para el tratamiento de la psoriasis y la PsA.
• Brodalumab: su desarrollo se encuentra en espera.
Otras terapias biológicas emergentes las constituyen aquéllas basadas en la inhibición de la IL-23 (guselkumab, tildrakizumab y BI655066) y en la inhibición dual (a través de una única molécula) de la IL-17 y del TNF (15,24).
CONCLUSIONES
• La PsA es una enfermedad autoinmune común caracterizada por una expresión clínica heterogénea.
• Durante más de una década se ha avanzado mucho en el entendimiento, evaluación y en el tratamiento de la SpA.
• Siguen habiendo algunas necesidades insatisfechas:
– Entendimiento de la patogénesis de la PsA.
– Cribado y diagnóstico de los pacientes.
– Evaluación de la actividad de la enfermedad.
– Nuevas opciones de tratamiento.
Referencias:
1. Mease PJ, Gladman DD, Papp KA, Khraishi MM, Thaçi D, Behrens F, et al. Prevalence of rheumatologist-diagnosed psoriatic arthritis in patients with psoriasis in European/North American dermatology clinics. J Am Acad Dermatol. 2013 Nov; 69(5):729-35.
2. Haroon M, Kirby B, FitzGerald O. High prevalence of psoriatic arthritis in patients with severe psoriasis with suboptimal performance of screening questionnaires. Ann Rheum Dis. 2013 May; 72(5):736-40.
3. Walsh JA, Callis Duffi n K, Krueger GG, Clegg DO. Limitations in screening instruments for psoriatic arthritis: a comparison of instruments in patients with psoriasis. J Rheumatol. 2013 Mar; 40(3):287-93.
4. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006 Aug; 54(8):2665-73.
5. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, Thorne JC, Schachter RK. Psoriatic arthritis (PSA)–an analysis of 220 patients. Q J Med. 1987 Feb; 62(238):127-41.
6. Gladman DD. Natural history of psoriatic arthritis. Baillieres Clin Rheumatol. 1994 May; 8(2):379-94.
7. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, FitzGerald O. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford). 2003 Dec; 42(12):1460-8.
8. Bond SJ, Farewell VT, Schentag CT, Gladman DD. Predictors for radiological damage in psoriatic arthritis: results from a single centre Ann Rheum Dis. 2007 Mar;66(3):370-6.
9. Cresswell L, Chandran V, Farewell VT, Gladman DD. Inflammation in an individual joint predicts damage to that joint in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2011 Feb;70(2):305-8.
10. Brockbank JE, Stein M, Schentag CT, Gladman DD. Dactylitis in psoriatic arthritis: a marker for disease severity? Ann Rheum Dis. 2005 Feb; 64(2):188-90.
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