Sábado, Septiembre 14, 2019
CONGRESO EULAR – ARTRITIS PSORIÁSICA: ¿DÓNDE NOS ENCONTRAMOS?
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CONGRESO EULAR – ARTRITIS PSORIÁSICA: ¿DÓNDE NOS ENCONTRAMOS?

Spectr News Theme Susana Sastre
29 Junio

EULAR

Durante el Congreso Liga Europea  contra el Reumatismo (EULAR), realizado en la ciudad de Roma, Italia, se expuso sobre la Inhibición de la IL – 17 en la Espondiloartrosis: Un enfoque específico en la artritis psoriásica.

Según los diversos estudios de cohortes que se han realizado a nivel mundial, la artritis psoriásica (PsA) está presente en aproximadamente el 20-30% de los pacientes con psoriasis (1-3). Llama la atención que los pacientes con psoriasis muchas veces desconocen que además tienen PsA.

Las principales manifestaciones clínicas de la PsA son artritis periférica, enfermedad axial, dactilitis, entesitis, y afectación de piel y uñas. Cada paciente manifiesta los síntomas de forma individual y heterogénea; de ahí la importancia de que los reumatólogos y dermatólogos evalúen a sus pacientes con cuidado.

Los criterios de clasificación CASPAR son los más frecuentemente utilizados en los estudios de investigación actuales en pacientes con PsA. Según esta clasificación, un paciente con sospecha de enfermedad articular inflamatoria y que además presenta algunos de los criterios adicionales, puede ser considerado como paciente con PsA (4).

La PsA, por tratarse de un serio proceso inflamatorio, genera un gran impacto a nivel de daño estructural. Según estudios realizados por Gladman y cols., se ha visto que el 20% de los pacientes con PsA desarrolla deformidades y daño clínico, ambos causantes de alteraciones funcionales (5). Adicionalmente, después de un seguimiento seguimiento de 10 años, el 55% de estos pacientes llega a tener mayor o igual que 5 articulaciones deformadas (6). También se ha visto que el 27% de los pacientes con PsA temprana tiene al menos una erosión en el lugar de presentación clínica (7) mientras que el 47% desarrolla enfermedad erosiva durante los primeros dos años (7).

Los factores predictivos clínicos de progresión de la PsA (8-10) son:

• Actividad de la enfermedad.
– Número de articulaciones inflamadas.
– Número de articulaciones sensibles.
– Tasa inicial de eritro sedimentación.
• Daño.
– Número de articulaciones dañadas.
• La sensibilidad o inflamación de una articulación específica predice el daño posterior que tendrá esa articulación.
• Es más probable que los dedos con dactilitis presenten enfermedad erosiva en comparación a los dedos sin dactilitis.

Un interesante estudio llevado a cabo por Haroon y cols., mostró las consecuencias del retraso de 6 meses en el diagnóstico de la PsA. Según los análisis univariantes y multivariantes, un número importante de manifestaciones incluyendo daño erosivo, osteolisis, sacroilitis, artritis mutilante y deformación de las articulaciones, resultaron más graves en los pacientes con retraso del diagnóstico (11). De ahí la importancia de entrenar adecuadamente a los médicos de Atención Primaria y dermatólogos a que reconozcan las manifestaciones de PsA en pacientes con psoriasis.

Por otra parte, los pacientes con PsA tienen un mayor riesgo de muerte. De hecho, en estudio canadiense se determinó un riesgo global de 1,62 (1,65 para las mujeres y 1,59 para los varones) entre los residentes de la provincia de Ontario, relacionado con enfermedad activa y severa previa (12).

En cuanto a tratamientos disponibles, en una revisión del grupo GRAPPA del año 2006 se describen las terapias de elección para tratar las diferentes manifestaciones de la PsA. Como se observa en la figura 2, los agentes biológicos son los únicos que se pueden emplear en todas ellas (13).

A pesar de su uso, los estudios aleatorizados controlados realizados con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs) han mostrado, en general, que su eficacia para tratar las manifestaciones articulares y cutáneas es leve o nula (14,15).

Por otra parte, tampoco se ha evidenciado que metotrexato sea efectivo en el tratamiento de la PsA. De acuerdo a un estudio de Kingsley y cols., el tratamiento durante 6 meses con metotrexato en 221 pacientes con oligo o poliartritis activa no mostró ningún efecto significativo sobre los criterios de respuesta en la PsA, tales como ACR20, DAS28, recuento de articulaciones inflamadas, dolor, tasa de eritro sedimentación, niveles de proteína C reactiva y calidad de vida relacionada con la salud (16).

En cambio, numerosos estudios han demostrado la eficacia de las terapias biológicas en el tratamiento de la PsA, evaluada a través de los criterios ACR y del índice de severidad del área de psoriasis (PASI) (17-22), así como mediante otros parámetros como entesitis, dactilitis, función de la articulación, calidad de vida y fatiga (15,23).

Además, se piensa que algunas terapias empleadas actualmente para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) podrían ser útiles para el tratamiento de la PsA como es el caso de los inhibidores de la IL-1, supresores y moduladores de la célula B, bloqueantes deco-estimulación, IL-6 e inhibidor de IL-6, e inhibidores de la proteína JAK (15,24). Sin embargo, estos tratamientos están siendo aún evaluados.

Existen una serie de terapias biológicas emergentes sobre las cuales se centrará a continuación la presente revisión. Principalmente, se hará un enfoque sobre las que basan su efecto en la inhibición de la IL-17 (15,24):

• Secukinumab: está aprobado para el tratamiento de la psoriasis y en desarrollo para el tratamiento de la PsA y la espondilitis anquilosante (SA).
• Ixekizumab: está en desarrollo para el tratamiento de la psoriasis y la PsA.
• Brodalumab: su desarrollo se encuentra en espera.

Otras terapias biológicas emergentes las constituyen aquéllas basadas en la inhibición de la IL-23 (guselkumab, tildrakizumab y BI655066) y en la inhibición dual (a través de una única molécula) de la IL-17 y del TNF (15,24).

CONCLUSIONES
• La PsA es una enfermedad autoinmune común caracterizada por una expresión clínica heterogénea.
• Durante más de una década se ha avanzado mucho en el entendimiento, evaluación y en el tratamiento de la SpA.
• Siguen habiendo algunas necesidades insatisfechas:
– Entendimiento de la patogénesis de la PsA.
– Cribado y diagnóstico de los pacientes.
– Evaluación de la actividad de la enfermedad.
– Nuevas opciones de tratamiento.

Referencias:
1. Mease PJ, Gladman DD, Papp KA, Khraishi MM, Thaçi D, Behrens F, et al. Prevalence of rheumatologist-diagnosed psoriatic arthritis in patients with psoriasis in European/North American dermatology clinics. J Am Acad Dermatol. 2013 Nov; 69(5):729-35.
2. Haroon M, Kirby B, FitzGerald O. High prevalence of psoriatic arthritis in patients with severe psoriasis with suboptimal performance of screening questionnaires. Ann Rheum Dis. 2013 May; 72(5):736-40.
3. Walsh JA, Callis Duffi n K, Krueger GG, Clegg DO. Limitations in screening instruments for psoriatic arthritis: a comparison of instruments in patients with psoriasis. J Rheumatol. 2013 Mar; 40(3):287-93.
4. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006 Aug; 54(8):2665-73.
5. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, Thorne JC, Schachter RK. Psoriatic arthritis (PSA)–an analysis of 220 patients. Q J Med. 1987 Feb; 62(238):127-41.
6. Gladman DD. Natural history of psoriatic arthritis. Baillieres Clin Rheumatol. 1994 May; 8(2):379-94.
7. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, FitzGerald O. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford). 2003 Dec; 42(12):1460-8.
8. Bond SJ, Farewell VT, Schentag CT, Gladman DD. Predictors for radiological damage in psoriatic arthritis: results from a single centre Ann Rheum Dis. 2007 Mar;66(3):370-6.
9. Cresswell L, Chandran V, Farewell VT, Gladman DD. Inflammation in an individual joint predicts damage to that joint in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2011 Feb;70(2):305-8.
10. Brockbank JE, Stein M, Schentag CT, Gladman DD. Dactylitis in psoriatic arthritis: a marker for disease severity? Ann Rheum Dis. 2005 Feb; 64(2):188-90.
11. Haroon M, Gallagher P, FitzGerald O. Diagnostic delay of more than 6 months contributes to poor radiographic and functional outcome in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2015 Jun; 74(6):1045-50.
12. Ali Y, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT, Gladman DD. Improved survival in psoriatic arthritis with calendar time. Arthritis Rheum. 2007 Aug; 56(8):2708-14.
13. Kavanaugh AF, Ritchlin CT; GRAPPA Treatment Guideline Committee. Systematic review of treatments for psoriatic arthritis: an evidence based approach and basis for treatment guidelines. J Rheumatol. 2006 Jul; 33(7):1417-21.
14. Ash Z, Gaujoux-Viala C, Gossec L, Hensor EM, FitzGerald O, Winthrop K, et al. A systematic literature review of drug therapies for the treatment of psoriatic arthritis: current evidence and meta-analysis informing the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2012 Mar; 71(3):319-26.
15. Mease PJ. Psoriatic arthritis: update on pathophysiology, assessment and management. Ann Rheum Dis. 2011 Mar; 70 Suppl 1:i77-84.
16. Kingsley GH, Kowalczyk A, Taylor H, Ibrahim F, Packham JC, McHugh NJ, et al. A randomized placebo-controlled trial of methotrexate in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2012 Aug; 51(8):1368-77.
17. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, VanderStoep A, Finck B, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet. 2000 Jul 29; 356(9227):385-90.
18. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B, Tutuncu Z, Burmester GR, Schneider U, et al. Sustained benefits of infl iximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: results from the infliximab multinational psoriatic arthritis controlled trial (IMPACT). Arthritis Rheum. 2005 Apr; 52(4):1227-36.
19. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, Siegel EL, Cohen SB, Ory P, et al. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum. 2004 Jul;50(7):2264-72.
20. Antoni C, Krueger GG, de Vlam K, Birbara C, Beutler A, Guzzo C, et al. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis. 2005 Aug;64(8):1150-7.
21. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD, Choy EH, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2005 Oct;52(10):3279-89.
22. Mease PJ, Fleischmann R, Deodhar AA, Wollenhaupt J, Khraishi M, Kielar D, et al. Effect of certolizumab pegol on signs and symptoms in patients with psoriatic arthritis: 24-week results of a Phase 3 double- blind randomised placebo-controlled study (RAPID-PsA). Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):48-55.
23. Mease PJ. Measures of psoriatic arthritis: Tender and Swollen Joint Assessment, Psoriasis Area and Severity Index (PASI), Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), Modifi ed Nail Psoriasis Severity Index (mNAPSI), Mander/Newcastle Enthesitis Index (MEI), Leeds Enthesitis Index (LEI), Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC), Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score (MASES), Leeds Dactylitis Index (LDI), Patient Global for Psoriatic Arthritis, Dermatology Life Quality Index (DLQI), Psoriatic Arthritis Quality of Life (PsAQOL), Functional Assessment of Chronic Illness Therapy- Fatigue (FACIT-F), Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC), Psoriatic Arthritis Joint Activity Index (PsAJAI), Disease Activity in Psoriatic Arthritis (DAPSA), and Composite Psoriatic Disease Activity Index (CPDAI). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Nov;63 Suppl 11:S64-85.
24. Mease P. Psoriatic arthritis and spondyloarthritis assessment and management update. Curr Opin Rheumatol. 2013 May;25(3):287-96.

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