CONGRESO EULAR – AVANCES RECIENTES EN LA EVALUACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL ARTICULAR EN LA ARTRITIS PSORIÁSICA
En el Congreso organizado por la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) realizado en la ciudad de Roma, Italia, se expuso sobre la Inhibición de la IL-17 en la espondiloartrosis: Un enfoque específico en la artritis psoriásica.
Como se ha mencionado anteriormente, en cuanto a daño estructural, las erosiones son altamente prevalentes en pacientes con artritis psoriásica (PsA) y pueden aparecer precozmente; de entre un 30-50% de los pacientes presenta erosiones después de 2 años (1). En cohortes hospitalarias establecidas, entre el 35-70% de los pacientes presenta erosiones (2,3.)
También es posible evidenciar que existe una progresión continua de la enfermedad, incluso en aquellos pacientes que presentan la enfermedad desde hace más de 30 años. Esta progresión es posible medirla clínicamente en base al número de articulaciones dañadas y en base a los hallazgos radiológicos (4).
Adicionalmente, en un mismo paciente con PsA es posible observar signos de formación ósea, como la periostitis, y signos de resorción ósea, como la erosión.
Las erosiones óseas en los pacientes con PsA son de tipo destructivo, aún más que las que se observan en los pacientes con artritis reumatoide (AR); y con este tipo de lesiones se pierde la integridad completa de la articulación.
A lo largo de los años se han desarrollado y validado diversos métodos que evalúan el daño en PsA. El método Steinbrocker (Toronto), la puntuación Ratingen (PARS), el método Sharp y el método Sharp/van der Heijde (mTSS) fueron originalmente desarrollados y evaluados para pacientes con AR, y posteriormente adaptados para pacientes con PsA. Una de las principales modificaciones que se les hizo fue añadir la puntuación de las articulaciones interfalángicas distales (DIPs) de las manos, debido a la importancia que éstas tienen en pacientes con PsA. También se añadió la puntuación de la formación de hueso, de la formación “lápiz en copa” y de la osteolisis grave (5).
Concretamente, con el método de puntuación Sharp/van der Heijde modificado para PsA, se evalúan 40 articulaciones de la mano y 12 articulaciones del pie para el estrechamiento en el espaciamiento de las articulaciones y para las erosiones (6). Este método modificado fue aplicado por primera vez en el estudio con infliximab IMPACT27.
Los fenómenos de formación ósea, “lápiz en copa” y osteolisis grave ocurren de forma muy lenta como para que se puedan evidenciar cambios en la puntuación durante los ensayos clínicos controlados aleatorizados, los cuales, por lo general duran 24 semanas. Por este motivo, estos objetivos no suelen ser evaluados en este tipo de estudios. Por otra parte, la adición de las DIPs de las manos como puntuación ha mostrado no tener una sensibilidad adicional al cambio versus el método sin las DIPs (5,7).
En general, se puede observar que existe muy poca o incluso ninguna progresión del daño estructural a lo largo de la duración de los estudios. En ellos, la mayor diferencia se observa en los grupos tratados con placebo (7-11).
En un metanálisis que incluía un total de 11 (10) pacientes de diversos estudios se analizó el efecto general de la progresión radiológica. La razón de posibilidades u odds ratio para la ausencia de progresión durante el tratamiento anti-TNF versus placebo después de 24 semanas fue de 2,7, sin observarse diferencias entre las terapias anti-TNF (12).
Actualmente se desconoce el efecto de metotrexato sobre la progresión radiológica. No se dispone de datos controlados con placebo que evalúen este efecto, ni tampoco de datos que comparen metotrexato versus anti-TNF versus metotrexato + anti- TNF. Esta última terapia sólo ha sido evaluada en análisis posthoc de estudios aleatorizados con terapia anti-TNF. La única información disponible sobre metotrexato procedente de este metanálisis indica que no existen efectos durante la co-medicación con metotrexato (12).
Según el análisis combinado de los resultados de los estudios PSUMMIT-1 y PSUMMIT-2, ustekinumab es un anti-TNF que reduce significativamente la progresión radiológica a la semana 24 en comparación a placebo (13).
Por otra parte, el inhibidor de la IL-17 secukinumab también provoca una inhibición significativa de la progresión radiológica, según se ha observado en la puntuación total Sharp, la puntuación de erosión y la puntuación de estrechamiento en el espaciamiento de las articulaciones. (14)
Al estratificar estos resultados de acuerdo con el uso previo de anti-TNF se puede evidenciar que la inhibición de la progresión radiológica se presenta tanto en los pacientes naïve como en los previamente tratados con anti-TNF (14).
Cuando se analizan los resultados en pacientes que completaron las 52 semanas de tratamiento, se observa que aquéllos que cambiaron de placebo a secukinumab mostraron una inhibición de la progresión radiológica, mientras que los que recibieron secukinumab durante las primeras 24 semanas del estudio, la mantuvieron (14).
¿Por qué es importante prevenir el daño estructural?
Es bien sabido que en los pacientes con PsA, la actividad de la enfermedad conlleva una destrucción y que además tiene un impacto a nivel funcional. Ambos factores tienen a su vez un impacto irreversible sobre la función a largo plazo (15).
De acuerdo con las recomendaciones de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), el objetivo primario en el manejo de la PsA consiste en maximizar la calidad de vida relacionada con la salud a largo plazo, mediante el control de los síntomas, la prevención del daño estructural, la normalización de la función y la participación social; la supresión de la inflamación, que es un objetivo de remisión, es un componente importante para poder alcanzar estas metas (16).
Un estudio de Gladman y cols., publicado en el 2012 mostró claramente el impacto que tienen el diagnóstico y el tratamiento precoz sobre la progresión del daño en la PsA (17).
En relación con los objetivos de tratamiento, señalar que el principal de ellos debe ser la remisión clínica y la enfermedad inactiva, teniendo en consideración las manifestaciones extra-articulares (18). La remisión clínica/enfermedad inactiva se define como la ausencia de evidencia clínica y de laboratorio de actividad significativa de la enfermedad inflamatoria, pudiendo ser la baja/ mínima actividad de la enfermedad una alternativa como objetivos del tratamiento. Se recomienda que la actividad de la enfermedad sea medida de acuerdo con los signos y síntomas clínicos y los reactantes de fase aguda.
CONCLUSIONES
• El daño estructural es frecuente en pacientes con PsA y tiene un impacto importante en la función, calidad de vida y mortalidad.
• Las terapias anti-TNF han demostrado ser efectivas para inhibir el daño estructural en pacientes con PsA.
• Ustekinumab (inhibidor de la IL-12/IL-23) y secukinumab (inhibidor de la IL-17) también inhiben la progresión radiológica.
• La estrategia treat to target es importante para prevenir el daño estructural en la PsA.
Referencias:
1. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, FitzGerald O. A classifi cation study of clinical subsets in an inception cohort of early psoriatic peripheral arthritis–’DIP or not DIP revisited’. Rheumatology (Oxford). 2003 Dec;42(12):1469-76.
2. Torre Alonso JC, Rodriguez Perez A, Arribas Castrillo JM, Ballina Garcia J, Riestra Noriega JL, Lopez Larrea C. Psoriatic arthritis (PA): a clinical, immunological and radiological study of 180 patients. Br J Rheumatol. 1991 Aug;30(4):245-50.
3. Gladman DD. Natural history of psoriatic arthritis. Baillieres Clin Rheumatol. 1994 May;8(2):379-94.
4. Siannis F, Farewell VT, Cook RJ, Schentag CT, Gladman DD. Clinical and radiological damage in psoriaticarthritis. Ann Rheum Dis. 2006 Apr;65(4):478-81.
5. van der Heijde D, Sharp J, Wassenberg S, Gladman DD. Psoriatic arthritis imaging: a review of scoring methods. Ann Rheum Dis. 2005 Mar;64 Suppl 2:ii61-4.
6. van der Heijde D. How to read radiographs according to the Sharp/van der Heijde method. J Rheumatol. 2000 Jan;27(1):261-3.
7. van der Heijde D, Kavanaugh A, Gladman DD, Antoni C, Krueger GG, Guzzo C, et al. Infliximab inhibits progression of radiographic damage in patients with active psoriaticarthritis through one year of treatment: Results from the induction and maintenance psoriaticarthritis clinical trial 2. Arthritis Rheum. 2007 Aug;56(8):2698-707.
8. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, Siegel EL, Cohen SB, Ory P, et al. Etanercept treatment of psoriaticarthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum. 2004 Jul;50(7):2264-72.
9. Mease PJ, Ory P, Sharp JT, Ritchlin CT, Van den Bosch F, Wellborne F, et al. Adalimumab for long-term treatment of psoriaticarthritis: 2-year data from the Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial (ADEPT). Ann Rheum Dis. 2009 May;68(5):702-9.
10. Kavanaugh A, van der Heijde D, McInnes IB, Mease P, Krueger GG, Gladman DD, et al. Golimumab in psoriatic arthritis: one-year clinical efficacy, radiographic, and safety results from a phase III, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2504-17.
11. van der Heijde D, Fleischmann R, Wollenhaupt J, Deodhar A, Kielar D, Woltering F, et al. Effect of different imputation approaches on the evaluation of radiographic progression in patients with psoriaticarthritis: results of the RAPID-PsA 24-week phase III double-blind randomised placebo-controlled study of certolizumab pegol. Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):233-7.
12. Goulabchand R, Mouterde G, Barnetche T, Lukas C, Morel J, Combe B. Effect of tumour necrosis factor blockers on radiographic progression of psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2014 Feb;73(2):414-9.
13. Kavanaugh A, Ritchlin C, Rahman P, Puig L, Gottlieb AB, Li S, et al. Ustekinumab, an anti-IL-12/23 p40 monoclonal antibody, inhibits radiographic progression in patients with active psoriatic arthritis: results of an integrated analysis of radiographic data from the phase 3, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT-1 and PSUMMIT-2 trials. Ann Rheum Dis. 2014 Jun;73(6):1000-6.
14. van der Heijde D, Landewe RBM, Mease P, McInnes IB, Conaghan PG, Pricop L, et al. Secukinumab, a Monoclonal Antibody to Interleukin-17A, Provides Significant and Sustained Inhibition of Joint Structural Damage in Active Psoriatic Arthritis Regardless of Prior TNF Inhibitors or Concomitant Methotrexate: A Phase 3 Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Arthritis Rheum. 2014;66(Suppl.):S424. Abstract 954.
15. Smolen JS, Aletaha D, Koeller M, Weisman MH, Emery P. New therapies for treatment of rheumatoid arthritis. Lancet. 2007 Dec 1;370(9602):1861-74.
16. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, Ash Z, Marzo-Ortega H, van der Heijde D, et al. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriaticarthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis. 2012 Jan;71(1):4-12.
17. Gladman DD, Thavaneswaran A, Chandran V, Cook RJ. Do patients with psoriatic arthritis who present early fare better than those presenting later in the disease? Ann Rheum Dis. 2011 Dec;70(12):2152-4.
18. Smolen JS, Braun J, Dougados M, Emery P, Fitzgerald O, Helliwell P, et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriaticarthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):6-16.
