Congreso EULAR – Consideraciones para el mantenimiento de la respuesta clínica
En el Congreso Anual de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), realizado en la ciudad de Madrid, España se revisó el tratamiento precoz para el éxito a largo plazo a través del estudio PRIZE en la artritis reumatoide.
Consideraciones para el mantenimiento de la respuesta clínica
Durante la última década la emergencia de las drogas inhibidoras del TNF ha mejorado en forma dramática el tratamiento de la AR.
Sin embargo, las respuestas a los inhibidores del TNF varían en gran forma a través de las diferentes poblaciones de pacientes; y existe una significativa proporción de pacientes: i) que falla en responder; ii) que tiene una respuesta inadecuada; iii) que pierde la respuesta en el transcurso del tiempo. (1)
En la respuesta al tratamiento a largo plazo pueden influir muchos factores.
El tiempo de la iniciación del tratamiento ha demostrado que afecta el daño estructural y los resultados funcionales. (2)
Algunos factores del paciente, tales como: género, nivel funcional y factores genéticos, son predictores de respuesta clínica frente al tratamiento con inhibidores del TNF (3-5) y ya han sido identificados los factores clínicos y los biomarcadores que pueden influenciar la respuesta de largo plazo frente al tratamiento. (6)
Existen causas por las que los pacientes pueden fracasar o discontinuar el tratamiento con un inhibidor del TNF en particular.
La falta de adherencia puede tener un rol importante; sin embargo, los datos a largo plazo de los registros de biológicos muestran que la pérdida de eficacia y los eventos adversos frecuentemente fueron las principales causas para la discontinuación. (7)
Se piensa que la inmuno genicidad es una de las razones de pérdida de eficacia en el transcurso del tiempo, ya que el desarrollo de anticuerpos neutralizantes antidroga puede disminuir los niveles séricos de la droga, incrementar la depuración e impedir que las moléculas del fármaco se unan a sus objetivos. (8,9)
La elección del tratamiento también es un factor de discontinuación, ya que han sido identificadas las diferencias entre las tasas de supervivencia de los diferentes inhibidores del TNF. (7, 10,11)
Cuando se pierde la respuesta clínica frente a un tratamiento particular el paciente frecuentemente es transferido a otra pauta de tratamiento con la finalidad de controlar su enfermedad.
Sin embargo, la elección del siguiente tratamiento dependerá de cierto número de factores que influenciarán la elección de la segunda línea de tratamiento con biológicos.
Preparando el apoyo de los pacientes para lograr el éxito del tratamiento
La naturaleza de la AR como una enfermedad crónica incurable significa que los pacientes deberán ser tratados por muchos años y, frecuentemente, con una travesía complicada de tratamientos entre muchas líneas de terapia.
La adherencia a la terapia es uno de los más grandes desafíos en el tratamiento de la AR. (12)
Para cada paciente existen múltiples factores, tanto intencionales como no intencionales, que pueden estar involucrados en la falta de adherencia al tratamiento.
Para entender la falta de adherencia es necesario considerar los factores de percepción (creencias acerca de la enfermedad y acerca del tratamiento), así como los factores prácticos (capacidad y recursos de los pacientes) que influencian la motivación del paciente y su capacidad para comenzar y continuar el tratamiento. (13)
Para el desarrollo de una intervención para estimular la adherencia se deben tener en cuenta ciertas consideraciones.
En enfoque de las percepciones y las prácticas (PAPA – Perceptions and Practicalities Approach) puede ser utilizado para diseñar cierto apoyo con el objetivo de reunir las necesidades individuales de los pacientes para estimular y mantener una adherencia óptima. (14)
Las recomendaciones del tratamiento del EULAR 2010 para la artritis reumatoide enfatiza la toma de decisiones compartida entre el paciente y el médico reumatólogo. (15)
Para lograr esto en la práctica se requiere una comprensión de la perspectiva de los pacientes sobre la enfermedad y el tratamiento y sobre cómo todo esto influencia el proceso de la toma de decisiones.
Considerar la perspectiva del paciente es un ingrediente vital para un apoyo efectivo al paciente.
Personalizando el tratamiento para los resultados a largo plazo
La naturaleza de largo plazo de la artritis reumatoide requiere opciones de tratamiento que sean sustentables y eficaces durante muchos años.
En el mundo real la supervivencia de la droga puede actuar como un marcador sustituto para la seguridad y la eficacia a largo plazo de un tratamiento. (16)
La supervivencia a largo plazo del tratamiento es clave para controlar la actividad de la enfermedad.
La remisión (17) es el objetivo primario del tratamiento en la AR; sin embargo, una vez alcanzada la remisión la selección óptima para el tratamiento de mantenimiento es menos nítida.
Hay estudios en marcha que examinan las consecuencias de la reducción gradual del tratamiento durante la remisión (18), y algunos datos provenientes de esos estudios son promisorios.
Los estudios clínicos siguen siendo el gold standard de la evidencia; sin embargo todos presentan ciertas limitaciones.
En el mundo real muchos pacientes con AR serían excluidos de los ensayos clínicos debido a la presencia de comorbilidades o antecedentes de la enfermedad.
Además, el tamaño y el promedio de duración de la mayoría de los estudios clínicos muestran que los ensayos son incapaces de identificar algunos de los efectos raros o de largo plazo del tratamiento.
Los registros de los fármacos biológicos proveen acceso a los datos de un gran número de pacientes en condiciones de la práctica clínica durante un período prolongado.
Referencias
1 Bendtzen K, Arthritis Rheum 2011; 63: 867 – 870.
2 Emery P, et al. Ann Rheum Dis 2012; 71: 989 – 992.
3 Plants D, et al. Arthritis Rheum 2012; 64: 665 – 670.
4 Kirstensen LE, et al. Rheumatology 2008; 47: 495 – 499.
5 Miceli-Richard C, et al. Ann Rheum Dis 2008; 67: 478 – 484.
6 Sellam J, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 933 – 938.
7 Marchesoni A, et al. Ann NY Acad Sci 2009; 1173: 837 – 846.
8 Schellekens H. Biotechnol Ann Rev 2008; 14: 191 – 202.
9 Wolbink GJ, et al. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 211 – 215.
10 Hetland M. Arthritis Rheum 2010; 62: 22 – 32.
11 Frazier-Mironer A, et al. EULAR 2013 Poster Presentation THU 0173.
12 Koncz T, et al. Expert Opin Biol Ther 2010; 10: 1367 – 1378.
13 Osterberg L & Blaschke TN. Engl J Med 2005; 353: 487 – 497.
14 Horne R. Chest 2006; 130 (Suppl): 65 -72.
15 Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 964 – 975.
16 Gómez-Reino JJ, et al. Ann Rheum Dis 2012; 71: 382 – 385.
17Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 964 – 975.
18 Smolen JS, et al. Lancet 2013; 381: 918 – 929.
