CONGRESO EULAR – DATOS DEL REGISTRO VOLT EN LA ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO ASOCIADA A HIPERTENSIÓN PULMONAR
En el Congreso Anual de Reumatología, realizado en la ciudad de Roma, Italia, se destacó la ponencia: Manejo de la Hipertensión pulmonar en las enfermedades del tejido conectivo.
Las enfermedades reumáticas autoinmunes conllevan una participación orgánica importante, por lo que su tratamiento incluye el manejo de una serie de complicaciones. En la esclerosis sistémica (ES), las complicaciones cardiopulmonares representan la principal causa de muerte. En este tipo de patologías –en las cuales la fibrosis, la inflamación, el daño vascular, gastrointestinal y renal son algunas de las características más destacadas– la carga emocional, financiera, psicosocial y relacionada con el dolor también juegan un papel importante en el manejo de la hipertensión pulmonar (HP).
En particular, la ES representa un buen ejemplo del riesgo elevado de desarrollar HP en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (ETC). En el estudio de Nihtyanova y cols., se analizó la frecuencia y el tiempo necesario para el desarrollo de HP en pacientes con ES. Los resultados mostraron que tras un periodo de tres años, entre el 1-2% de los pacientes con ES desarrolló HP; de este porcentaje, alrededor de 2/3 partes fueron casos de hipertensión arterial pulmonar (HAP) pre-capilar (1).
Es importante recordar que en los pacientes con escleroderma, y debido a la naturaleza de la patología, algunos de ellos no sólo tendrán HAP pre-capilar, sino que además presentarán fibrosis e inflamación cardiaca y fibrosis pulmonar.
Las complicaciones pulmonares tienen un gran impacto en la supervivencia de los pacientes con ES. En el estudio mencionado anteriormente se evidenció, en una cohorte de casi 700 pacientes, que en aquéllos sin fibrosis pulmonar la supervivencia a largo plazo era elevada (95% a los 5 años, mayor que 80% a los 10 años); sin embargo, en los pacientes que desarrollaban fibrosis pulmonar la supervivencia disminuía considerablemente a los 5 años, y en los que desarrollaban HAP la tasa de supervivencia era aún peor (60% a los 5 años). El escenario clínico más desfavorable se observó en los pacientes que desarrollaron HAP y fibrosis pulmonar (1).
Afortunadamente en los últimos 15 años se ha avanzado mucho en cuanto a terapias disponibles; en particular, el desarrollo de tratamientos orales para la HAP ha tenido un gran impacto en el manejo de la ES (2,3).
Aun así, al analizar los resultados a largo plazo del tratamiento de la ES y otras ETC con uno de los fármacos orales disponibles, concretamente con bosentán, se evidencian datos de supervivencia bastante desalentadores (4).
Por último, además de tener en cuenta las comorbilidades asociadas a las ETC, es importante recordar que existen diferencias entre los pacientes con HAP y lupus, ETC mixta o ES.
REGISTRO VOLT
VOLT (VOLibris Tracking) es un registro prospectivo, observacional, de seguridad post-comercialización, que se estructuró para recolectar información de seguridad sobre ambrisentán (AMB) en el tratamiento de la HAP en la práctica clínica diaria.
La recolección de los datos observacionales del estudio incluyó:
++ Características demográficas basales.
++ Seguridad hepática.
++ Cambios en la hemoglobina y en el hematocrito.
++ Embarazo.
++ Edema/insuficiencia cardiaca, hipotensión e hipersensibilidad.
++ Incidencia de eventos adversos (EAs) y eventos adversos graves (EAGs) incluyendo muerte y hospitalizaciones.
Entre junio de 2008 y mayo de 2011 se incluyeron un total de 998 pacientes. De éstos, 238 presentaban ETC-HAP [ES (n es igual 124), lupus eritematoso sistémico (n es igual 26), ETC mixta (n es igual 18)]. Se recolectaron los datos durante dos años, a partir del último paciente incluido.
El 85% de los pacientes recibió una dosis basal de AMB de 5 mg/día, mientras que el 15% restante recibió una dosis de 10 mg/día. Se consideró que el 96% de los pacientes completó el estudio (53% completó el periodo de observación, 22% detuvo el tratamiento y 21% falleció) y el 4% se retiró del estudio. La media de la duración de la exposición a AMB fue de 2,2 años (mediana de 2,4 años), siendo la exposición acumulada a AMB de 2188 pacientes-año. En pacientes con ETC-HAP la media de la duración de la exposición fue de 2,0 años (mediana de 2,1 años) y la exposición acumulada fue de 478 pacientes-año.
El 51% de los pacientes (n es igual 512) recibía terapia previa para la HP al momento de iniciar el tratamiento con AMB.
Se reportaron eventos adversos emergentes del tratamiento (EAETs) en el 83% de los pacientes. Este tipo de eventos ocasionaron la retirada del tratamiento con AMB en el 17% de los pacientes incluidos en el estudio. No se evidenciaron diferencias significativas entre los EAETs registra dos en la población global y los registrados en los pacientes con ETC-HAP
Por otra parte, el 49% de los pacientes experimentó EAGs, siendo los más comunes (mayor o igual que 2%) la HAP (7%), insuficiencia cardiaca (6%), neumonía (6%), insuficiencia del ventrículo izquierdo (5%), disnea (4%), síncope (2%), anemia (2%) y muerte no especificada (2%).
Durante el estudio se registraron 4 embarazos (2%) en un total de 172 mujeres en edad fértil.
En cuanto a las alteraciones hepáticas indicar que, si bien la incidencia de aumento de las aminotransferasas (mayor que 3 veces el límite superior normal) fue mayor en los pacientes con ETC- HAP respecto a la población global del estudio, en general la frecuencia de alteraciones de las pruebas hepáticas fue baja en los pacientes tratados con AMB.
Por otra parte, el 30% (n es igual 298) de la población global y el 26% (n es igual 62) de los pacientes con ETC-HAP tuvo que ser hospitalizado durante algún momento del estudio. La principal causa de hospitalización fue el empeoramiento de la HAP por progresión natural de la enfermedad.
Por tratarse de una condición del tejido conectivo con alta tasa de mortalidad, se registró un porcentaje importante de muertes durante el estudio [22% (n es igual 218) en la población global; 27% (n es igual 65) en los pacientes con ETC-HAP)], no sólo debido a la HAP sino también debido a las diferentes complicaciones orgánicas.
CONCLUSIONES
» La población incluida en el registro VOLT es consistente con la población con HAP de la vida real (5).
» Los resultados del registro VOLT sugieren que los EAETs asociados a AMB, incluyendo aquéllos que causaron la descontinuación en la práctica clínica, son consistentes con los observados en un estudio de extensión abierto de dos años (6). A pesar de que el diseño de los estudios es diferente, lo cual limita las comparaciones directas, no se registraron nuevas alertas de seguridad a partir del registro VOLT.
» La incidencia de aumento de los niveles de aminotransferasas en el registro VOLT fue similar a la acordada por la Agencia Europea del Medicamento (tasa de 1,5% por año en pacientes con HAP).
» El per¬ l de seguridad de AMB en los pacientes con ETC-HAP del registro VOLT es similar al observado en la población general de los estudios realizados hasta la fecha (en su mayoría, pacientes sin ETC-HAP).
Bibliografía
1. Nihtyanova SI, Schreiber BE, Ong VH, Rosenberg D, Moinzadeh P, Coghlan JG, et al. Prediction of pulmonary complications and long-term survival in systemic sclerosis. Arthritis Rheumatol. 2014 Jun; 66(6):1625-35.
2. Kawut SM, Taichman DB, Archer-Chicko CL, Palevsky HI, Kimmel SE. Hemodynamics and survival in patients with pulmonary arterial hypertension related to systemic sclerosis. Chest. 2003 Feb; 123(2):344-50.
3. Williams MH, Das C, Handler CE, Akram MR, Davar J, Denton CP, et al. Systemic sclerosis associated pulmonary hypertension: improved survival in the current era. Heart. 2006 Jul; 92(7):926-32.
4. Denton CP, Pope JE, Peter HH, Gabrielli A, Boonstra A, van den Hoogen FH, et al. Long-term e ects of bosentan on quality of life, survival, safety and tolerability in pulmonary arterial hypertension related to connective tissue diseases.
Ann Rheum Dis. 2008 Sep; 67(9):1222-8.
5. McGoon MD, Benza RL, Escribano-Subias P, Jiang X, Miller DP, Peacock AJ, et al. Pulmonary arterial hypertension: epidemiology and registries. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D51-9.
6. Oudiz RJ, Galiè N, Olschewski H, Torres F, Frost A, Ghofrani HA, et al. Long-term ambrisentan therapy for the treatment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009 Nov 17; 54(21):1971-81.
