CONGRESO EULAR – EL VALOR DE LA INHIBICIÓN DE LA PROGRESIÓN RADIOGRÁFICA EN LA ARTRITIS REUMATOIDE: NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO DIRIGIDO
Durante el Congreso organizado por The European League Against Rheumatism (EULAR), realizado en la ciudad de Roma, Italia, se expuso la conferencia sobre El valor de la inhibición de la progresión radiográfica en la Artritis Reumatoide.
En la artritis reumatoide (AR), el término progresión puede expresar aspectos diferentes: i) progresión del daño articular; ii) progresión de la incapacidad asociada; iii) progresión de la disminución de la calidad de vida; iii) progresión de la reducción en la capacidad laboral; iv) progresión de las comorbilidades.
Todas esas situaciones expresan la progresión de la enfermedad de diferente forma.
En los últimos 5 años, la estrategia “treat to target”, o tratamiento dirigido de la AR (T2T), ha cambiado su abordaje terapéutico en la práctica clínica.
Este abordaje consiste en enfocar la atención al paciente en el logro de determinadas metas de respuesta terapéutica, compartiendo la toma de decisiones con el paciente en la búsqueda del control de la actividad de la enfermedad y el ajuste de la terapia cuando no se alcancen los objetivos terapéuticos.
Los elementos básicos del abordaje T2T han sido incorporados en las actuales recomendaciones EULAR y ACR.
El abordaje T2T es válido para todas las formas clínicas de la AR, incluyendo la artritis psoriásica (APs) y la espondilitis anquilosante (EA).
En las guías EULAR, por ejemplo, la indicación de metotrexato —solo o en combinación con fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) — en la fase I busca lograr el objetivo de reducir la inflamación. (1)
Si ese objetivo no se logra al cabo de 6 meses, en la fase II se debe agregar un agente biológico, inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés), abatacept o tocilizumab.
¿Por qué las recomendaciones ACR-EULAR prefieren el uso de sus criterios de remisión basados en el puntaje SDAI (Índice Simplificado de Actividad de la Enfermedad) en lugar del tradicionalmente utilizado DAS-28 (Puntaje de Actividad de la Enfermedad basado en 28 articulaciones)?
En el estudio OPTIMA, se comparó la eficacia de adalimumab + metotrexato, placebo + metotrexato y adalimumab + metotrexato en 1,032 pacientes con AR activa. El criterio SDAI permitió apreciar que la adición de adalimumab disociaba la relación entre la actividad de la enfermedad y el daño articular. (2)
OPTIMA fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, que se realizó durante un período de dos fases de 78 semanas y en el que participaron 1,032 pacientes mayor que 18 años de edad sin tratamiento previo con metotrexato y con AR temprana (menos de un año), de moderada a grave.
El diseño de este estudio fue muy complejo. Durante el primer período los pacientes fueron aleatoriamente asignados para recibir la combinación de adalimumab 40 mg cada dos semanas y metotrexato o placebo y metotrexato durante 26 semanas.
Los pacientes del grupo con terapia combinada que alcanzaron el objetivo (definido como LDA, DAS-28 menor que 3.2) en la semana 22 y 26 se volvieron a elegir al azar, de forma ciega, para recibir solo metotrexato (grupo de tratamiento 1) o una continuación de la terapia combinada (grupo de tratamiento 2) durante el segundo período.
Los pacientes integrantes del grupo de placebo inicial + metotrexato que lograron el objetivo en las semanas 22 y 26 siguieron recibiendo la monoterapia con metotrexato (grupo de tratamiento 4) en forma ciega durante el segundo período.
Los pacientes que no alcanzaron el objetivo en las semanas 22 y 26 recibieron una terapia combinada abierta, independientemente de la asignación del tratamiento inicial (grupos de tratamiento 3 y 5).
El objetivo primario del estudio consistió en una respuesta compuesta de LDA (DAS-28 menor que 3.2) sin progresión radiográfica (cambio en la puntuación total modificada de Sharp [mTSS] menor o igual que 0-5) durante la semana 78 en los pacientes que continuaron con la combinación de adalimumab y metotrexato frente a los que siguieron con la monoterapia de metotrexato (grupos 2 y 4).
Los resultados del estudio mostraron que el tratamiento con la combinación de adalimumab + metotrexato luego de 6 meses de terapia con metotrexato sin lograr los objetivos, fueron similares a los observados en el grupo de pacientes que recibieron adalimumab + metotrexato desde el inicio.
Asimismo, el estudio también comparó los efectos de continuar con el tratamiento combinado vs la interrupción de adalimumab, tras lograr el objetivo en las semanas 22 y 26.
En general, la media de los resultados clínicos, funcionales y radiográficos (puntuaciones DAS-28, respuestas ACR, media de HAQ-DI, media de ?mTSS y porcentaje de pacientes con ?mTSS menor o igual que 0.5) fueron similares para los pacientes que lograron el objetivo mantenido y que fueron aleatorizados nuevamente para recibir adalimumab + metotrexato o únicamente metotrexato.
No obstante, más pacientes que continuaron con adalimumab + metotrexato lograron el valor de DAS-28 menor que 2.6, lo cual indicó que algunos pacientes pudieron beneficiarse con un tratamiento continuado con adalimumab + metotrexato.
De manera similar, un estudio evaluó el beneficio de agregar tocilizumab en pacientes con AR que tuvieron una respuesta inadecuada a metotrexato, en comparación con cambiar a tocilizumab, sin metotrexato.
Los resultados mostraron que no se registraron diferencias en términos de tasas de remisión y progresión radiológica, y sugirieron que el cambio a monoterapia con tocilizumab fue equivalente al tratamiento combinado de metotrexato + tocilizumab. La terapia combinada incluso se asoció con mayores tasas de eventos adversos.
Recientemente se publicó una revisión sistemática de la literatura conducida por un grupo de trabajo internacional integrado por más de 40 expertos de diversos países con el objetivo de actualizar las recomendaciones del abordaje T2T de 2010. (3)
Una de las conclusiones más importantes de esta actualización, fue la confirmación de que el uso de un abordaje basado en tratamientos dirigidos aumentó el número de pacientes en remisión y redujo el promedio en los Cuestionarios de Evaluación de Salud (HAQ) en pacientes tras un seguimiento a 15 años, según fue observado en una evaluación prospectiva realizada en un hospital de Londres.
Otro trabajo realizado por Radner H, et al. sobre 350 pacientes con AR mostró que el porcentaje de pacientes con enfermedad en remisión que presentaron pérdida en la productividad laboral fue significativamente inferior al reportado para sujetos con enfermedad levemente activa o enfermedad moderada a altamente activa. (4)
Finalmente, en otro estudio conducido por Radner se evaluó la relación de la actividad de la enfermedad con las comorbilidades presentes. Ese trabajo mostró que las comorbilidades aumentaron la incapacidad asociada con la enfermedad, independientemente de su grado de actividad. Las comorbilidades pueden resultar en una contraindicación para la aceleración de la terapia. (5)
En conclusión, alcanzar la remisión de la enfermedad en pacientes con AR lleva al logro de beneficios a largo plazo: menor daño articular, mejor función, mayor productividad laboral y menos comorbilidades.
Tanto las recomendaciones EULAR como las guías ACR adhieren a los principios T2T centrados en la remisión o en la baja actividad de la enfermedad.
Independientemente del FARME utilizado, la terapia combinada tiene consistentemente mejores resultados que la monoterapia.
El abordaje T2T ha permitido grandes avances en la reumatología moderna ya que facilita mejoras en todos los puntos de evaluación, es efectivo en la enfermedad temprana y tardía y mejora aspectos tales como las comorbilidades o la capacidad laboral, los cuales deben ser tomados en cuenta.
Referencias
1. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Buch M, Burmester G, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.
2. Kavanaugh A, Fleischmann RM, Emery P, Kupper H, Redden L, Guerette B, et al. Clinical, functional and radiographic consequences of achieving stable low disease activity and remission with adalimumab plus methotrexate or methotrexate alone in early rheumatoid arthritis: 26-week results from the randomised, controlled OPTIMA study. Ann Rheum Dis. 2013 Jan; 72(1):64-71.
3. Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, Bykerk V, Dougados M, Emery P, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2015 May 12. pii: annrheumdis-2015-207524.
4. Radner, H., Smolen, J. S., & Aletaha, D. (2014). Remission in rheumatoid arthritis: benefit over low disease activity in patient-reported outcomes and costs. Arthritis Research & Therapy, 16(1), R56.
5. Radner, H., Smolen, J. S., & Aletaha, D. (2011). Comorbidity affects all domains of physical function and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology, 50(2), 381-388.
