Congreso EULAR – Evolución de las necesidades insatisfechas: Cumpliendo con las expectativas de los pacientes actuales con artritis reumatoide
Durante el Congreso Europeo de Reumatología, realizado en la ciudad de Londres, Inglaterra , se revisó la Evolución de las necesidades insatisfechas: Cumpliendo con las expectativas de los pacientes actuales con artritis reumatoide.
A comienzos del siglo XX el médico William Osler compartió en su libro titulado “Los Principios y la Práctica de Medicina” algunas de las recomendaciones que consideraba para el manejo de la artritis reumatoide (AR). En este sentido señalaba que “no existe ningún remedio único con valor especial… el arsénico a dosis completas puede resultar útil en algunos pacientes”. Suponía que era importante respirar aire fresco y mantener una adecuada higiene personal, comer sólo alimentos fáciles de digerir, someterse a hidroterapia, masajes, aire caliente y practicar ejercicios de forma sistemática (1). Le parecía, además, que era inútil saturar al paciente con ioduro de potasio, salicilatos o quinina (2).
Está claro que muchas cosas han cambiado desde entonces, pero otras tantas permanecen con apenas cambios. Entre los grandes cambios destacan los avances en la comprensión de la patogénesis de la enfermedad así como los avances a nivel de ingeniería proteica y química. Desde el uso de las sales de oro a partir de la década de 1920 hasta la introducción de biológicos, biosimilares e inhibidores de la JAK a partir del siglo XXI han sido numerosas las opciones terapéuticas que se han ido ofreciendo a los pacientes con AR (3-5).
Definitivamente la naturaleza y el impacto de la AR han cambiado a lo largo de los últimos 150 años. En los estudios clínicos llevados a cabo entre los años 1985 y 2000 se han observado diferencias en las cohortes de pacientes diagnosticados de AR en cuanto al estado articular, radiológico, de laboratorio y funcional, y que pueden ser explicadas, en parte, por el uso precoz de tratamiento agresivo (6).
A pesar de las recomendaciones actuales de las guías de la Liga Europea Frente al Reumatismo (EULAR) acerca del uso de la estrategia Treat-to-Target en el manejo de la AR, una importante proporción de pacientes sigue sin alcanzar los objetivos terapéuticos. Se sabe que aunque el tratamiento está enfocado en alcanzar la remisión o, como alternativa, una baja actividad de la enfermedad (7), los médicos observan a diario pacientes que no alcanzan los objetivos terapéuticos a pesar del avance que existe en las intervenciones actuales (8). Más aún se ha visto que, tras alcanzar la remisión, tan sólo el 40% de los pacientes es capaz de mantenerla (9).
Si bien es cierto, como se ha indicado previamente, que los resultados clínicos en AR han mejorado (10), siguen existiendo en el manejo de esta enfermedad una serie de necesidades no satisfechas tales como el dolor, la fatiga y ciertos aspectos psicológicos. Algunos datos de la Sociedad Británica para el Registro de Biológicos en Reumatología señalan que el 38.8% de los pacientes tiene fatiga grave (11). Otro estudio señala, por su parte, que el 61% de los pacientes con AR experimenta deficiencias en el sueño (12). El dolor, la fatiga y el estado psicológico se asocian a restricciones en la participación social (13); adicionalmente, la fatiga es capaz de impactar considerablemente sobre la habilidad de trabajar (10).
Muchas de estas preocupaciones siguen existiendo en el paciente actual con AR. Entre ellas destaca en primer lugar la fatiga, que continua siendo un problema significativo en una proporción importante de pacientes.
Se han llevado a cabo estudios que evalúan la perspectiva del paciente en lo que se refiere al impacto de la AR en la calidad de vida. De acuerdo con una encuesta realizada a más de 3500 pacientes con AR, más del 50% dice que le preocupa “algo” debido a su enfermedad, siendo este “algo” por lo general la progresión de la enfermedad, el efecto negativo en su calidad de vida y el fracaso de la medicación. Sólo el 34% de los pacientes considera que su estado actual de salud es excelente o bueno. El 16% reporta un estado de salud deficiente, el 47% ha tenido que dejar de hacer alguna actividad, casi el 30% ha tenido que discontinuar o cambiar de trabajo debido a la enfermedad, más del 56% ha manifestado su deseo de disponer de más opciones farmacológicas y al 15% le preocupa poder agotar todas las opciones de medicamentos (14). Más de un tercio de los pacientes vive con depresión o ansiedad (15).
Los pacientes consideran que la reducción del dolor y/o de la inflamación articular son los principales criterios que definen cuándo el tratamiento de la AR resulta exitoso (14).
Adicionalmente, los pacientes suelen considerar más de un único beneficio de los diferentes tratamientos. Les parece poco práctico tener que ser citados en los hospitales para recibir el tratamiento y tampoco desean o se sienten incapaces de tomar medicaciones administradas mediante infusión o inyección subcutánea (16-18). Un estudio que evaluó la preferencia en pacientes con AR encontró que el 79% de éstos prefería tomar una medicación oral dos veces al día que recibir una inyección subcutánea o administración intravenosa (18).
A pesar de estos datos, las preferencias de los pacientes deben estar balanceadas con otros factores. Al parecer, los pacientes con enfermedad menos grave le asignan un menor valor a la forma y frecuencia de administración de la medicación y le dan prioridad al dolor y la función (19). La motivación del paciente a adherirse al tratamiento es el resultado de un balance entre las necesidades percibidas de medicación y las preocupaciones relacionadas con su uso (20). De acuerdo con las recomendaciones de la EULAR, la perspectiva del paciente debe considerarse al momento de la elección del tratamiento (21).
La preferencia del paciente va más allá de simplemente la ruta de administración. Si bien es cierto que cuando se les pregunta cuál es el fármaco más y menos preferido de entre varias opciones terapéuticas hipotéticas, la forma de administración resulta ser el atributo más importante asociado al tratamiento preferido; el segundo factor más relevante es la necesidad de combinación con metotrexato, siendo los FARMEs (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) la opción preferida. La frecuencia de administración y la seguridad representan también consideraciones importantes (22).
Conclusiones
• La carga de AR ha evolucionado con la emergencia de nuevos tratamientos (23,24).
• Los resultados clínicos han mejorado, sin embargo, la fatiga, el dolor y los aspectos psicológicos siguen sin ser resueltos (10,25).
• Nos son suficientes los pacientes que alcanzan los objetivos del tratamiento. Las tasas de remisión sostenida en la práctica clínica son bajas (9,23).
• De acuerdo con las guías de la EULAR, la preferencia y perspectiva del paciente deberían ser consideradas en la elección del tratamiento (21).
Referencias
1. Osler W. The Principles and Practice of Medicine. New York and London: D. Appleton and Company; 1909:389-394. 2. Osler W. The Principles and Practice of Medicine. New York and London: D. Appleton and Company; 1899:399-404. 3. Smolen JS, Steiner G. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. Nat Rev Drug Discov. 2003 Jun;2(6):473-88. 4. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1094-108. 5. Simoens S. Biosimilar medicines and cost-effectiveness. Clinicoecon Outcomes Res. 2011;3:29-36. 6. Pincus T, Sokka T, Kautiainen H. Patients seen for standard rheumatoid arthritis care have significantly better articular, radiographic, laboratory, and functional status in 2000 than in 1985. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1009-19. 7. Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, Bykerk V, Dougados M, Emery P, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. 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