Congreso EULAR – Intervenciones tempranas para resultados óptimos en la Artritis Reumatoide
En la ciudad de Madrid, España se realizó el Congreso Europeo de Reumatología. Una de las importantes ponencias en el Congreso fue el Estudio PRIZE en la Artritis Reumatoide : Tratamiento precoz para el éxito a largo plazo.
En la artritis reumatoide (AR) la duración de la enfermedad ha demostrado ser un indicador importante de respuesta al tratamiento. (1,2)
Los datos indican que para los resultados óptimos del tratamiento en la AR existió una ventana de oportunidad; y que, a través de controlar la inflamación en un estadio temprano de la enfermedad se pudo detener la progresión de la enfermedad radiográfica antes que ocurriera un daño estructural significativo.
Los datos también han demostrado que los pacientes que alcanzaron la remisión temprana en el curso de la enfermedad tuvieron mejores resultados radiográficos y de calidad de vida en el largo plazo. (1, 3,4)
Estos hallazgos recientes han validado un sendero de abordaje que fue propuesto hace varios años para inducir la remisión. (5)
La iniciación temprana con inhibidores del TNF ha mostrado ser particularmente efectiva en la AR precoz.
El ensayo COMET mostró que la combinación temprana con etanercept (ETN) y metotrexato (MTX) fue superior a la monoterapia con MTX en relación con las tasas de remisión en pacientes con AR activa de menos de 2 años de duración. (6)
Recientemente, un subanálisis de este mismo ensayo encontró que de los pacientes tratados con ETN + MTX aquellos con AR muy precoz (duración de la enfermedad ?4 meses) alcanzaron mejores resultados clínicos que los pacientes con una duración de la enfermedad de 4 meses a 2 años, esta diferencia no se reflejó en la rama de pacientes tratados en monoterapia con MTX. (7)
Dada la efectividad mostrada por los inhibidores del TNF para alcanzar los objetivos de una baja actividad de la enfermedad y la remisión es importante identificar a los pacientes con pronóstico pobre que puedan requerir una iniciación más temprana de un abordaje más intensivo.
La primera fase del estudio PRIZE ha mostrado que los pacientes con enfermedad moderada a severa precoz pudieron beneficiarse con la combinación de tratamiento con ETN + MTX desde el comienzo a través de un rango de resultados clínicos, estructurales y funcionales. (9)
La estrategia de intervención con tratamiento combinado de ETN + MTX ahora está siendo apuntada a lograr la remisión en el período más corto posible.
Consideraciones para el mantenimiento de la respuesta clínica
Durante la última década la emergencia de las drogas inhibidoras del TNF ha mejorado en forma dramática el tratamiento de la AR.
Sin embargo, las respuestas a los inhibidores del TNF varían en gran forma a través de las diferentes poblaciones de pacientes; y existe una significativa proporción de pacientes: i) que falla en responder; ii) que tiene una respuesta inadecuada; iii) que pierde la respuesta en el transcurso del tiempo. (10)
En la respuesta al tratamiento a largo plazo pueden influir muchos factores.
El tiempo de la iniciación del tratamiento ha demostrado que afecta el daño estructural y los resultados funcionales. (11)
Algunos factores del paciente, tales como: género, nivel funcional y factores genéticos, son predictores de respuesta clínica frente al tratamiento con inhibidores del TNF (12-14) y ya han sido identificados los factores clínicos y los biomarcadores que pueden influenciar la respuesta de largo plazo frente al tratamiento. (15)
Existen causas por las que los pacientes pueden fracasar o discontinuar el tratamiento con un inhibidor del TNF en particular.
La falta de adherencia puede tener un rol importante; sin embargo, los datos a largo plazo de los registros de biológicos muestran que la pérdida de eficacia y los eventos adversos frecuentemente fueron las principales causas para la discontinuación. (16)
Se piensa que la inmunogenicidad es una de las razones de pérdida de eficacia en el transcurso del tiempo, ya que el desarrollo de anticuerpos neutralizantes antidroga puede disminuir los niveles séricos de la droga, incrementar la depuración e impedir que las moléculas del fármaco se unan a sus objetivos. (17,18)
La elección del tratamiento también es un factor de discontinuación, ya que han sido identificadas las diferencias entre las tasas de supervivencia de los diferentes inhibidores del TNF. (16, 19,20)
Cuando se pierde la respuesta clínica frente a un tratamiento particular el paciente frecuentemente es transferido a otra pauta de tratamiento con la finalidad de controlar su enfermedad.
Sin embargo, la elección del siguiente tratamiento dependerá de cierto número de factores que influenciarán la elección de la segunda línea de tratamiento con biológicos.
Referencias
1 Kirkham BW, et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 1122 – 1131.
2 Bosello S, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1292 – 1295.
3 Finckh A, et al. Arthritis Rheum 2006; 55: 864 – 872.
4 Emery P, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 510 – 516.
5 Emery P, et al. J Rheumatol 1997; 24: 1436 – 1442.
6 Emery P, et al. Lancet 2008; 372: 375 – 385.
7 Emery P, et al. Ann Rheum Dis 2012; 71: 989 – 992.
8 Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 631 – 637.
9 Emery P, et al. Arthritis Rheum 2012; 64 Suppl 10: 2549 (Abstract).
10 Bendtzen K, Arthritis Rheum 2011; 63: 867 – 870.
11 Emery P, et al. Ann Rheum Dis 2012; 71: 989 – 992.
12 Plant D, et al. Arthritis Rheum 2012; 64: 665 – 670.
13 Kirstensen LE, et al. Rheumatology 2008; 47: 495 – 499.
14 Miceli-Richard C, et al. Ann Rheum Dis 2008; 67: 478 – 484.
15 Sellam J, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 933 – 938.
16 Marchesoni A, et al. Ann NY Acad Sci 2009; 1173: 837 – 846.
17 Schellekens H. Biotechnol Ann Rev 2008; 14: 191 – 202.
18 Wolbink GJ, et al. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 211 – 215.
19 Hetland M. Arthritis Rheum 2010; 62: 22 – 32.
20 Frazier-Mironer A, et al. EULAR 2013 Poster Presentation THU 0173.
