CONGRESO EULAR – PAPEL DEL CONDROITÍN SULFATO Y EL SULFATO DE GLUCOSAMINA EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS EN EUROPA
Durante el Congreso Anual de la Liga Europea Contra el Reumatismo, realizado en París, Francia, se expuso, entre otras destacadas ponencias, Artrosis: debate sobre las recomendaciones mundiales actuales.
Existen fármacos cuya prescripción cambia según el país del mundo en el que se administren, como ocurre con el condroitín sulfato (CS) y el sulfato de glucosamina (SG). En relación a estos dos fármacos y su uso en el tratamiento de la artrosis, hay que indicar que:
• Están disponibles en Europa, América Latina y en el caso de SG en Asia, como fármacos a utilizar por prescripción facultativa gracias a los diferentes ensayos clínicos realizados con las formulaciones originales.
• En muchos países, los productos originales coexisten junto con los genéricos y con los de libre venta aprobados de acuerdo a una base bibliográfica y no en función de una bioequivalencia farmacocinética formal.
• Pueden existir también bajo la forma de complementos alimenticios (no de nivel farmacéutico).
• Esta variedad hace que las moléculas, fórmulas farmacéuticas, pureza y regímenes de dosis, sean muy diversos, lo que tiene como consecuencia que al comparar con los productos originales, se generen resultados negativos o conflictivos con los aparecidos en los ensayos clínicos, debido a la calidad o a los diferentes parámetros farmacocinéticos utilizados.
A pesar de las claras evidencias a favor de la prescripción de la formulación original de CS o de la formulación de SG en forma cristalina, el acuerdo sobre el uso de estos productos se ha visto entorpecido y afectado por:
• Su situación en diferentes países (fármaco con prescripción versus complemento alimenticio).
• La disponibilidad de diferentes preparaciones (sales, formulaciones, dosis) con calidades farmacocinéticas y farmacológicas.
• El no haber demostrado su eficacia debido a la alta heterogeneidad de los estudios lo que ha hecho que sea imposible que éstos se evalúen de manera adecuada en los metanálisis.
De acuerdo con las guías de la EULAR publicadas en 2003 sobre el manejo de la artrosis de rodilla, tanto el CS como el GS obtuvieron (1):
• El más alto nivel de evidencia (1A).
• La más alta fuerza de recomendación (A).
• La más alta mediana de puntuación de calidad en los ensayos clínicos (24/28 puntos).
Por otra parte, en las guías de la OARSI de los años 2007, 2008 y 2010 se ha indicado que (2-4):
• El CS se recomienda para el tratamiento de los síntomas de la artrosis.
• El SG se recomienda para el tratamiento de los síntomas de la artrosis, glucosamina HCl no se recomienda debido a su poca eficacia.
• Si no se observa respuesta sintomática aparente a los seis meses de su uso, el tratamiento debe pararse.
• Aún así, el tratamiento a largo plazo podría tener un efecto modificador sobre la estructura de la articulación.
Sin embargo, en las guías más recientes de la OARSI del año 2014 para el manejo de la artrosis de rodilla, estas recomendaciones cambiaron a:
Inciertas: para la modificación de los síntomas.
No apropiadas: para la modificación de la enfermedad.
La lógica que llevó a este cambio en las recomendaciones es bastante sorprendente, pues se evaluaron para ello una serie de estudios que mostraron resultados negativos para estos productos, sin tener en cuenta algunos parámetros básicos:
1.En la revisión realizada en el 2009 y publicada por la base de datos Cochrane, se indicó que de acuerdo con una serie de estudios de alta calidad, el CS y el SG no tienen efectos significativos sobre el dolor en pacientes con artrosis (6). En realidad, si este análisis se restringe a los tres ensayos para la aprobación de la prescripción de SG, se observa que sus efectos sobre el dolor sí son significativos y clínicamente relevantes (TE es igual0,27) (7).
2.En el metanálisis realizado por Reichenbach y cols., en el que a pesar de haber incluido estudios que no se habían diseñado para valorar los efectos del CS sobre los síntomas de la artrosis, se llegó a la conclusión que estos efectos eran mínimos. En cambio, los estudios analizados demostraron que los efectos sobre la modificación de la estructura de la enfermedad eran positivos (8).
3.En el metanálisis de Wandel y cols., se indicó que ni el CS ni el SG tenían efectos sobre el dolor en la artrosis de cadera o rodilla (9). Este análisis representa una publicación altamente criticada por la comunidad científica, pues además, de acuerdo con la editorial de la revista en la que se publicó (British Journal of Medicine): “no existen datos que apoyen las conclusiones de este metanálisis” (10).
4.En el estudio GAIT se notificaron resultados negativos para la administración de complementos alimenticios con CS y SG (11). Desafortunadamente, este estudio empleó la formulación de glucosamina HCl a dosis de 500 mg tres veces al día –que ha demostrado ser ineficaz– en lugar de la formulación aprobada para su uso clínico de 1500 mg/día que ha demostrado ser eficaz. Aún así se evidenció que al combinar la formulación de glucosamina HCl con el CS en pacientes con artrosis grave, la eficacia fue considerablemente mayor que con la de placebo y celecoxib (11).
5.En el estudio de Lee y cols., los resultados de eficacia de CS y SG estuvieron concentrados en los efectos al primer año (TE es igual 0,08), obviando totalmente los efectos a los dos años (TE es igual 0,26) para el CS y a los tres años (TE es igual 0,43) para el SG (12).
En cuanto a las guías del ACR 2012, específicamente para el manejo de la artrosis de rodilla, existe una recomendación condicional de no usar ni CS ni SG, basada nuevamente en estudios hechos empleando los fármacos de forma inapropiada (13). Por esta razón, los metanálisis arrojaron resultados heterogéneos en el tamaño del efecto, así como la ausencia en la disponibilidad de preparaciones de calidad evaluadas y aprobadas por la FDA (6,8,9,13).
De acuerdo con el algoritmo propuesto por la ESCEO, se indica que el SG aprobado para su uso clínico (forma cristalina) ha mostrado efectos sostenidos durante mayor o igual que 6 meses superiores a placebo, a diferencia de los productos sin prescripción o glucosamina HCl. Además, posiblemente es capaz de retrasar los cambios en la estructura de la articulación (TE es igual 0,32 en estudios de 3 años) (14).
En el algoritmo de la ESCEO también se reconocen los efectos positivos del CS aprobado para su uso clínico, similares a los del SG en la artrosis leve a moderada. Se indica que tiene un TE sobre el rango del dolor de pequeño a moderado, además de que existen datos a largo plazo que sugieren su acción modificadora de la estructura así como efectos sintomáticos sostenidos (14).
CONCLUSIONES
• Se ha demostrado la eficacia del CS y del SG aprobados para su uso clínico en el tratamiento de la artrosis de rodilla.
• Las diferencias con respecto al CS y al SG genéricos/de libre venta/complementos alimenticios están bien descritas en términos químicos, formulaciones farmacológicas y calidad, régimen de dosis y farmacocinética; esto explica los datos conflictivos de los diferentes estudios clínicos.
• La eficacia sobre los síntomas posee un TE pequeño, como suele ocurrir en la artrosis, y similar a la mayoría del resto de las intervenciones farmacológicas que son menos seguras. Sin embargo, esto se ha demostrado en estudios clínicos prolongados (mayor o igual que 6 meses).
• Los estudios de mayor duración (2-3 años) muestran una evidencia inicial respecto a la modificación de la enfermedad.
• Las guías actuales no tienen en cuenta las diferencias entre el CS y el SG aprobados para su uso clínico y el CS y el SG genéricos/de libre venta/complementos alimenticios, que por lo general consisten en componentes ineficaces.
• El nuevo algoritmo de recomendaciones de la ESCEO recomienda el uso del CS y del SG aprobados para su uso clínico (mas menos paracetamol según se necesite) como tratamiento farmacológico de base inicial en el manejo de la artrosis de rodilla.
REFERENCIAS:
1. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.
2. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage. 2007 Sep;15(9):981-1000.
3. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137-62.
4. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):476-99.
5. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88.
6. Towheed T, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Welch V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002946. Disponible en: http://summaries.cochrane.org/CD002946/glucosamine-forosteoarthritis# sthash.LvE8FAgQ.dpuf
7. Reginster JY, Bruyere O, Neuprez A. Current role of glucosamine in the treatment of osteoarthritis. Rheumatology (Oxford). 2007 May;46(5):731-5.
8. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Bürgi E, Bürgi U, et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med. 2007 Apr 17;146(8):580-90.
9. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010 Sep 16;341:c4675.
10. Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine and osteoarthritis. Conclusions not supported by methods and results. BMJ. 2010 Nov 9;341:c6338.
11. National Center for Complimentary and Alternative Medicine. The NIH Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT). J Pain Palliat Care Pharmacother. 2008;22(1):39-43.
12. Lee YH, Woo JH, Choi SJ, Ji JD, Song GG. Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis. Rheumatol Int. 2010 Jan;30(3):357-63.
13. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.
14. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, Branco J, Luisa Brandi M, Guillemin F, et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2014 May 14.
