Congreso EULAR- Recomendaciones actuales en la artrosis respecto a la realización de ensayos clínicos y su tratamiento
En el ya tradicional Congreso EULAR, realizado en la ciudad de Londres, Inglaterra, destacó la conferencia: ¿Que tratamiento se debería adoptar como terapia preferida a largo plazo en la artrosis de rodilla?
Recomendaciones de manejo:
Actualmente existen nueve guías de manejo para el tratamiento de la artrosis como las guías de la ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis; 2014), OARSI (Osteoarthritis Research Society International; 2014, 2010 y 2008), NICE (National Institute for Health and Care Excellence; 2014), AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2013), ACR (American College of Rheumatology; 2012) y por último, las de la EULAR (European League Against Rheumatism; 2005 y 2003). En la presente ponencia se resumen algunas de las guías arriba mencionadas.
Las recomendaciones EULAR 2003 fueron elaboradas de acuerdo con la evidencia clínica y la opinión de un comité de expertos; incluye un conjunto de 10 recomendaciones finales, entre las cuales destaca el uso de paracetamol como primera línea de tratamiento oral, aplicaciones tópicas con AINEs y capsaicina, AINEs y AINEs no selectivos, inhibidores de la COX-2, o incluso analgesia con opioides. Destacar que ya en el año 2003 se incluyeron también los medicamentos sintomáticos de acción lenta para la artrosis o SYSADOAs (Symptomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis) como condroitín sulfato (1). Posteriormente, en el 2005 la EULAR publicó otro informe de recomendaciones (2).
En el 2010 aparecen publicadas las guías OARSI que fueron elaboradas a partir de la evidencia sistemática acumulada hasta el 2009 sobre el manejo de la artrosis de rodilla y cadera; se incluyen distintas modalidades terapéuticas con mostrada eficacia. Lo novedoso de estas guías es que por primera vez aparece la mejor evidencia disponible del tamaño o peso del efecto con intervalos de confianza del 95% para el alivio del dolor y la rigidez y para la mejora de la función física de las distintas estrategias (tratamientos farmacológicos, no farmacológicos y quirúrgicos) para la artrosis de cadera y rodilla (3).
En el año 2012 se publicaron las Recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología (ACR) en las cuales, para el manejo inicial de la artrosis de mano, recomiendan la capsaicina tópica, los AINEs tópicos y orales, así como tramadol, un inhibidor selectivo de la COX-2; por el contrario, no se recomienda ni las terapias intraarticulares ni la analgesia con opioides; se indica a su vez, que los pacientes mayor o igual que 75 años deberían usar preferentemente tratamientos tópicos; para la artrosis de rodilla se recomienda paracetamol, AINEs orales y tópicos, tramadol e inyecciones intraarticulares de corticoides; no se recomienda el uso de condroitín sulfato (CS), glucosamina ni la capsaicina tópica. Para la artrosis de cadera, las recomendaciones eran algo parecidas (4).
En el 2014 la OARSI publicó las guías para el manejo no quirúrgico de la artrosis de rodilla en las que se incluye tratamiento básico para todos los pacientes como ejercicio físico, control del peso, autogestión y educación del paciente y tratamientos específicos para los tipos de artrosis concretas (5).
En el mismo año, la ESCEO publicó el algoritmo para el manejo de la artrosis de rodilla en el que comparte con la OARSI los principios básicos de educación e información al paciente, perder peso y realizar ejercicio; asimismo, recomienda distintas estrategias en cuatro pasos, combinando terapias farmacológicas y no farmacológicas. Destacar que entre las muchas recomendaciones y directrices actuales elaboradas por las distintas sociedades científicas en todo el mundo, el algoritmo de la ESCEO constituye el primer esfuerzo para guiar a los médicos en el manejo de cada paciente en particular a través de los diferentes pasos de tratamiento (6).
Regulación:
Actualmente existen dos directrices reguladoras; la guía de la EMEA 2010 sobre la investigación clínica de productos medicinales para el tratamiento de la artrosis (7) y una publicación de la ESCEO 2015 que, en este caso, corresponde a una serie de recomendaciones que podrían aplicarse en las futuras actualizaciones de la EMEA (8).
Las guías de la EMEA son las directrices que deben seguirse para acreditar y homologar un nuevo producto para tratar la artrosis en la que se incluye no solamente las bases reguladoras sino también las características y selección de los pacientes, los métodos para evaluar la eficacia (mejora de los síntomas o retraso o prevención del daño estructural), la estrategia y diseño de los ensayos clínicos y, por último, la evaluación de la seguridad de los productos, entre otras (7).
A pesar de que estas guías son válidas y se usan hoy en día, en la publicación de la OARSI del 2015 se acordó que, a pesar de que las guías de la EMEA todavía reflejan el conocimiento actual sobre la artrosis, existen dos posibles modificaciones; la primera de ellas se refiere al número y distribución de las mediciones requeridas como criterios de valoración primarios durante los ensayos clínicos de fármacos que alivian los síntomas, ya sea con medicamentos de rápido inicio de acción como con los de acción lenta. Las modificaciones sugeridas por la OARSI pretenden tener en cuenta el tiempo relacionado con la necesidad clínica y el tiempo de respuesta esperado con estos fármacos —es decir, un efecto más temprano para esta primera categoría, además de mantener el efecto, y un beneficio más continuo a largo plazo para este último— en el momento de las evaluaciones (8).
En segundo lugar, se consideró tener en cuenta los valores por encima de los cuales se obtiene un beneficio sobre placebo que deberían ser considerados clínicamente relevantes tanto para los fármacos que alivian los síntomas (intensidad del dolor en una escala analógica visual, VAS) como para los que modifican la enfermedad (valoración radiográfica del estrechamiento del espacio articular) (8).
Para finalizar, la OARSI concluye que estas recomendaciones podrían ser consideradas por las autoridades reguladoras europeas a la hora de elaborar una futura actualización de la guía de la EMEA para el registro de medicamentos en la artrosis (8).
Referencias
1. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55. 2. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005 May;64(5):669-81. Epub 2004 Oct 7. 3. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):476-99. 4. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. 5. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88. 6. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, Branco J, Luisa Brandi M, Guillemin F, et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2014 Dec;44(3):253-63. 7. Committee for medicinal productos for human use. Guideline on clinical investigation of medicinal products used in the treatment of osteoarthritis. EMEA. 2010 Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/ 2009/09/WC500003440.pdf 8. Reginster JY, Reiter-Niesert S, Bruyère O, Berenbaum F, Brandi ML, Branco J, et al. Recommendations for an update of the 2010 European regulatory guideline on clinical investigation of medicinal products used in the treatment of osteoarthritis and reflections about related clinically relevant outcomes: expert consensus statement. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Dec;23(12):2086-93.
