Congreso EULAR – Relevancia clínica de las recomendaciones de tratamiento de la artrosis: Opinión de los expertos frente a la práctica clínica
En el tradicional Congreso, organizado por EULAR y realizado en la ciudad de Londres, Inglaterra, revisamos la ponencia: ¿Qué tratamiento se debería adoptar como terapia preferida a largo plazo en la artrosis de rodilla?
Las recomendaciones, supuestamente, se elaboran para ayudar a estandarizar el diagnóstico o el manejo de una patología. En principio, se basan en la evidencia disponible en la literatura recogida por un grupo, y se analiza y sintetiza de acuerdo con la opinión de un grupo de expertos (generalmente mediante metodología Delphi y/o clasificación del grado de recomendación). Estas recomendaciones deberían ajustarse a la práctica clínica y ayudar en la toma de decisiones.
Actualmente existen distintas recomendaciones de tratamiento para la artrosis de rodilla que han sido publicadas por distintas entidades tales como (1-7): la Liga Europea contra las Enfermedades Reumáticas EULAR 2003 y 2005, la Sociedad Americana de Geriatría AGS del 2009 y 2012, el Colegio Americano de Reumatología ACR 2012, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos AAOS 2013, la Sociedad Internacional de Investigación en Artrosis OARSI 2010 y 2014 y, finalmente, la Sociedad Europea de Artrosis y Osteoartritis ESCEO 2014 y el consenso de la ESCEO de 2015.
Actualmente no existe cura para la artrosis; los objetivos de tratamiento se basan en conseguir un alivio de los síntomas, es decir, en reducir el dolor, así como en mantener o mejorar la movilidad articular, limitar la discapacidad funcional y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes. La estrategia de tratamiento ideal sería que además del alivio de los síntomas se pudiera prevenir la progresión de las anomalías estructurales de la articulación. Existe mucha discrepancia entre las distintas guías o recomendaciones, especialmente en cuanto a los fármacos sintomáticos para la artrosis de acción lenta o SYSADOAs y al ácido hialurónico se refiere. Por el contrario, existe concordancia entre ellas respecto a tres puntos: i) la ausencia de un tratamiento específico dirigido; ii) ofrecer tratamientos no farmacológicos como primera fase, especialmente recomendar que el paciente haga ejercicio y pierda peso; iii) ofrecer paracetamol como primera línea de tratamiento.
En relación con ofrecer en primer lugar tratamiento no farmacológico, todas las guías coinciden en recomendar medidas de autoprotección de las articulaciones, realizar ejercicio y especialmente tonificar la musculatura, perder peso, sobre todo en caso de artrosis de rodilla, y por último usar artilugios como bastón, plantillas o dispositivos ortopédicos.
Por otra parte, existen otras consideraciones que no se abordan en las recomendaciones; por ejemplo, no se contempla el efecto placebo en artrosis tanto de los tratamientos orales como intraarticulares, así como tampoco se menciona la edad de los pacientes, una de las preocupaciones importantes en la práctica clínica. A su vez, tampoco se habla de cómo el ejercicio o la pérdida de peso y la tonificación muscular puede realizarse si el paciente continua presentando dolor. De hecho, el objetivo clave de cualquier tratamiento en artrosis debería consistir en reducir el dolor para mejorar la función y permitir así la movilidad del paciente.
SYSADOAs:
Los fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOAs) incluyen condroitín sulfato (CS), glucosamina, los ASU (lípidos insaponificables aguacate-soja) y diacereína. Los posicionamientos de las distintas guías respecto a este tipo de medicamentos no es uniforme; la EULAR indica que tienen efectos sintomáticos y que pueden modificar la estructura (1,2), mientras que la OARSI indica que su efecto sobre los síntomas es incierto y que no son apropiados para prevenir el daño estructural (3,4). A su vez, la ACR no los recomienda de forma condicional (5) mientras que la AAOS no los recomienda (6); por el contrario, la ESCEO sí los recomienda como primera línea de tratamiento si el paciente presenta síntomas (7).
En cuanto a la inyección intraarticular de ácido hialurónico, la EULAR indica que tiene efectos sintomáticos y que puede modificar la estructura; la ACR no la recomienda, solamente de forma condicional si falla el tratamiento; la AAOS no la recomienda en sus guías del 2013, sin embargo, recientemente se ha modificado esta recomendación en la página web de esta Sociedad; respecto a la OARSI, se indica que el ácido hialurónico tiene efectos inciertos sobre los síntomas en la artrosis de rodilla y, por último, las guías de la ESCEO recomiendan su uso si perduran los síntomas después del tratamiento en primera línea y de los AINEs.
Para el abordaje del dolor las guías ACR de 2012 indican los AINEs y los opioides como fármacos de preferencia, siempre y cuando no se dañe a los pacientes, especialmente si son mayores o muy mayores, mientras que las recomendaciones de la AAOS del 2013, que resume el documento en 15 recomendaciones, 4 de las cuales son quirúrgicas, recomienda en primer lugar el uso de AINEs orales, tópicos y tramadol.
El algoritmo de la ESCEO recomienda el uso de SYSADOAs y ácido hialurónico si el paciente continúa sintomático. Las guías de la OARSI a su vez muestran el tamaño del efecto de todas las terapias; así, las recomendaciones clave de esta guía publicada en 2010 son: uso de AINEs tópicos apropiado solamente para artrosis de rodilla; uso de duloxetina apropiado solamente para artrosis de rodilla sin ninguna otra comorbilidad y en pacientes con artrosis multiarticular; en cuanto a paracetamol, indica que su efecto es incierto en pacientes con comorbilidad mientras que los opioides orales y transdérmicos tendrían un efecto incierto debido a los eventos adversos (EA) y EA serios; por último, en relación con glucosamina, condroitín sulfato y todos los SYSADOAs, la OARSI indica que su efecto para el alivio de los síntomas es incierto, y que no son apropiados para modificar la enfermedad.
Relevancia clínica de las recomendaciones:
En primer lugar, cabe preguntarse si todas estas recomendaciones ayudan en el manejo de los pacientes con artrosis en la práctica clínica diaria.
Las preocupaciones principales de los clínicos en la práctica clínica son reducir el dolor, planificar un programa de ejercicios y un plan para favorecer la pérdida de peso; sin embargo, estos objetivos no se contemplan realmente en las recomendaciones ya que, de hecho, muchas de las opciones que actualmente se usan en la práctica clínica para reducir el dolor se mencionan en las recomendaciones con efecto incierto o incluso se desaconsejan en las recomendaciones terapéuticas internacionales.
Las situaciones clínicas más frecuentes de la artrosis de rodilla que no están contempladas en las guías de manejo son: brotes con efusión articular, efusiones y brotes repetitivos, pacientes con dolor crónico con limitación progresiva con o sin efusión, paciente senil con dolor con o sin comorbilidades que no quiere operarse o pacientes en los que la cirugía estaría contraindicada.
En un metanálisis en red reciente en el que se han analizado los distintos tratamientos para la artrosis de rodilla se extraen distintas conclusiones: i) existe un efecto placebo que es muy importante en artrosis de rodilla; ii) el efecto de la inyección intraarticular (i.a) de ácido hialurónico es mayor a la inyección i.a de placebo; iii) el efecto de la inyección i.a de placebo es mayor al efecto por vía oral; iv) el efecto de la inyección i.a de corticoides o ácido hialurónico es mayor al efecto de la inyección i.a de AINEs (8). Otros estudios han verificado también que existe un efecto placebo en artrosis y que el efecto mayor se da con la inyección i.a. de ácido hialurónico.
Respecto a otros tratamientos indicados en primera línea como paracetamol indicar, tal y como se demuestra en algunos casos de artrosis, que es un agente eficaz para el alivio del dolor en la artrosis, con un tamaño del efecto estimado de 0,21, sin embargo, aunque es más seguro, es menos eficaz que los AINEs. Aún así, y por razones de seguridad (relación dosis-respuesta entre paracetamol y el aumento de la incidencia de mortalidad y efectos adversos de tipo cardiovascular, gastrointestinal y renal), paracetamol, según estos metanálisis, debería ser el tratamiento de primera línea, mientras que los AINEs deberían reservarse para los pacientes que no responden a paracetamol (9,10).
Cabe plantearse si paracetamol continúa siendo el analgésico universal en primera línea en artrosis; para algunos autores, por razones de seguridad, la respuesta es claramente negativa (11).
Respecto al uso de los AINEs como terapia de segunda línea, los metanálisis muestran importantes cuestiones de seguridad de estos fármacos, especialmente en cuanto a eventos vasculares mayores y del tracto gastrointestinal superior se refieren. Se ha constatado que la mortalidad vascular se ve incrementada con el uso de la mayor parte de AINEs, a excepción de naproxeno, mientras que el riesgo de fallo cardiaco se duplica con el uso de todos los AINEs. En cuanto a complicaciones gastrointestinales, todos los AINEs aumentan el riesgo (12).
Sobre la base de los datos disponibles, de otro metanálisis se desprende que paracetamol no tiene ningún papel para el tratamiento de pacientes con artrosis independientemente de la dosis, mientras que diclofenaco 150 mg/día sería el AINE más eficaz y seguro disponible en la actualidad para la artrosis, en términos de mejorar el dolor y la función (13). Se podría pensar en reemplazar los AINEs por opioides, sin embargo, el aumento del uso de analgésicos opioides se asocia a un mayor riesgo de caídas y fracturas en pacientes ancianos con artrosis, lo que significa que los opioides no son tan seguros para la población de pacientes con artrosis, especialmente si son ancianos (14).
Existen algunas otras inconsistencias en las guías de manejo; por ejemplo, en las guías de la OARSI se considera apropiado el uso del antidepresivo duloxetina para pacientes con artrosis de rodilla o para aquellos con artrosis multiarticular (incluso con comorbilidades), sin embargo, en los ensayos clínicos de este fármaco se ha observado una tasa de abandono temprano del 16% vs. 5,5% con placebo; las razones de abandono eran principalmente por presentar náuseas, confusión, somnolencia, boca seca y, sorprendentemente, mayor riesgo de caídas; por otra parte, la comunidad médica sabe que este fármaco tiene mala tolerancia, particularmente en ancianos.
Respecto a los SYSADOAs, las guías OARSI indican que tienen un efecto incierto sobre los síntomas, a pesar de que el tamaño del efecto sobre el dolor es de 0,39 para los lípidos insaponificables (aguacatesoja), entre 0,13 y 0,75 para condroitín sulfato, del 0,24 para diacerheína y de 0,17 al 0,47 para glucosamina.
De hecho, existen nuevos datos publicados en los que se demuestra que la combinación condroitín sulfato y glucosamina tiene una eficacia comparable a la de celecoxib para reducir el dolor, la rigidez y la limitación funcional y la inflamación/efusión articular, después de 6 meses de tratamiento en pacientes con artrosis de rodilla dolorosa, con un buen perfil de seguridad (15).
Del ensayo clínico CONCEPT se desprende que condroitín sulfato tuvo un efecto similar a celecoxib y mayor a placebo sobre el dolor y la discapacidad funcional. Pero, ¿qué es lo más relevante clínicamente para la práctica clínica diaria? Demostrar el cambio en las tasas de respuesta a nivel de los pacientes como, por ejemplo, valorar si se sienten mejor o si se sienten bien, mediante criterios de respuesta específicos como el MCII o el PASS, respectivamente.
Estas herramientas fueron usadas en el estudio CONCEPT para valorar las tasas de respuesta a los
6 meses de tratamiento; se observaron diferencias significativas entre condroitín sulfato (CS) y placebo (p es igual 0,045) para el MCII, entre celecoxib y placebo (p es igual 0,027) para el PASS, y entre ambos fármacos versus placebo para la herramienta de evaluación de respuesta OMERACT-OARSI, que en este último caso no incluye la evaluación global del paciente (p es igual 0,006 para CS y p es igual 0,008 para celecoxib).
Por último, existe otra inconsistencia en las recomendaciones de la OARSI y hace referencia al efecto “incierto” de la inyección i.a de ácido hialurónico en artrosis sólo de rodilla, a pesar de los más de 100 ensayos clínicos aleatorizados y más de 13 metanálisis existentes en los que se ha demostrado un tamaño del efecto de 0,37 a 0,46 sobre el dolor y de 0,33 a 0,31 sobre la función.
Por otra parte, también se indica que el riesgo de la inyección i.a de esteroides es menor que inyectar ácido hialurónico en pacientes con artrosis y comorbilidades, sin embargo, todos los médicos saben que la inyección de esteroides en un paciente con diabetes o hipertenso conlleva un riesgo mayor que la inyección de ácido hialurónico y, por tanto, tendrán en cuenta esta comorbilidad a la hora de tomar una decisión. Todo ello lleva a pensar que existen discrepancias entre lo que se aconseja en las guías y la práctica clínica diaria.
De hecho, en un ensayo clínico aleatorizado se compararon dos preparaciones de ácido hialurónico de distinto peso molecular (PM), observándose la superioridad de la preparación de PM intermedio frente a la de PM bajo; entre las distintas preparaciones, los cambios en el índice WOMAC del dolor fueron de 5,2 mm. Pero ¿cuál es la relevancia de esta diferencia estadística?; ¿Está por debajo de la mejora mínima clínicamente importante (MCID)? (16) Lo cierto es que cuando se evalúan otros criterios como las subescalas del MCCII para el dolor o la función, las diferencias entre estos grupos para las tasas de respuesta son mucho mayores (16).
Se podría concluir que desde el punto de vista clínico las recomendaciones no ayudan mucho; de hecho, distan bastante de las expectativas clínicas ya que los criterios no son relevantes para la práctica clínica diaria.
Por ello, y de acuerdo con la opinión y experiencia personal, el primer objetivo para el manejo de la artrosis es reducir el dolor para mejorar la función, teniendo en cuenta si se alcanza la autonomía y la actividad física.
Por esta razón, los médicos utilizan todas las opciones para alcanzar este objetivo; debido a que la artrosis se trata de una enfermedad crónica, se debe evitar, en la medida de lo posible, los tratamientos iatrogénicos, ya que estos pacientes serán tratados durante largos años. Respecto a esto, los SYSADOAs, incluyendo condroitín sulfato y las inyecciones i.a de ácido hialurónico, son realmente útiles; una vez el paciente alcance un estado de bienestar aceptable con respecto al dolor, se le debe ayudar para que practique ejercicio y pierda peso. Esto es importante remarcarlo ya que generalmente cuando un paciente siente dolor, no tiene ningunas ganas de caminar ni de hacer ningún tipo de ejercicio.
Referencias
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