Congreso EULAR – Terapias sintomáticas orales para la artrosis: Actualización 2016
Congreso Europeo de la Liga contra el Reumatismo, realizado en la ciudad de Londres, ,Reino Unido – Sobre la terapia preferida a largo plazo en la artrosis de rodilla.
Actualmente no existe ninguna cura para la artrosis. Los objetivos de tratamiento se centran en reducir el dolor, mantener o mejorar la movilidad articular, limitar la discapacidad funcional, mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y finalmente, evitar, prevenir y/o reducir los efectos adversos. A su vez, los objetivos de tratamiento a futuro incluyen el desarrollo de terapias para prevenir la progresión estructural. Por otra parte, la artroplastia total de la articulación sigue siendo coste-efectiva para aquellos pacientes con artrosis de cadera o rodilla terminal.
Para todo ello se requiere de dos tipos de estrategias, la farmacológica y la no farmacológica. En esta ponencia se profundizará sobre la eficacia y seguridad de los siguientes agentes: paracetamol, condroitín sulfato y glucosamina, AINEs, incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2; todos ellos considerados como los tratamientos principales desde una estrategia farmacológica.
La eficacia relativa de los tratamientos disponibles para la artrosis de rodilla ha sido determinada por algoritmos de tratamiento racionales previamente formulados (1). En una revisión sistemática y metanálisis en red en el que se incluyeron 129 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) controlados por placebo para comparar los resultados de eficacia relacionada con el dolor de los distintos tratamientos (paracetamol, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, celecoxib, corticoide intraarticular (i.a.), ácido hialurónico i.a., placebo oral, y placebo i.a.), se determinó que: i) prácticamente todos los tratamientos eran significativamente mejores que placebo; ii) todos los tratamientos con excepción de paracetamol cumplieron el criterio preespecificado de mejora clínicamente significativa; iii) los tamaños del efecto oscilaban entre 0,63 para el tratamiento más eficaz (ácido hialurónico intraarticular) a 0,18 para el menos eficaz (paracetamol); iii) se obtuvieron resultados similares para la función y la rigidez (1).
En una revisión posterior de este mismo estudio, focalizada en la seguridad, se obtuvieron tamaños del efecto similares que rondaban entre 0,18 para paracetamol, 0,34 para los inhibidores selectivos de la COX-2 y 0,43 para los AINEs no selectivos tradicionales; en general, los AINEs no selectivos orales se asociaban a más eventos adversos (EAs) de tipo gastrointestinal (GI) y más abandonos por EAs en comparación con placebo y paracetamol oral. La frecuencia de estos eventos fue similar entre los inhibidores selectivos de la COX-2 orales y paracetamol.
La efectividad de los AINEs para el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla y cadera también ha sido evaluada en un metanálisis en el que se incluyeron 74 ECA controlados con placebo con un total de 58 556 pacientes. Los tamaños de los efectos sugieren que todos los tratamientos mejoraron significativamente el dolor en comparación con placebo, excepto paracetamol (menor o igual que 3000 mg), ibuprofeno (1200 mg) y naproxeno (750 mg/día). El efecto del tratamiento aumentaba con el aumento de la dosis diaria. Se obtuvieron resultados similares para la función física (2).
En cuanto al uso de paracetamol en la artrosis, tradicionalmente se ha usado como primera opción, sin embargo, se ha visto que el uso prolongado de dosis altas con lleva un riesgo similar al de los AINEs. De hecho, paracetamol es un inhibidor débil dual de la COX-1 y COX-2 por lo que no es bueno si se administra a altas dosis; tampoco hay mucha evidencia de su eficacia a dosis iguales o por debajo de 3000 mg/día; además, tampoco parece que confiera ningún efecto demostrable o beneficio en la artrosis en ninguna de las dosis, con lo cual, los reumatólogos no deberían considerar usar paracetamol en pacientes con artrosis (3).
En relación con el uso de inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib), de la extensión de un metanálisis de datos de ECAs se desprende que su uso se asocia a un aumento moderado en el riesgo de eventos vasculares, al igual que los regímenes a dosis altas de ibuprofeno y diclofenaco, mientras que naproxeno a dosis altas no está asociado a este exceso (4). Resultados similares se desprenden de otro metanálisis en el que se concluyó que los riesgos vasculares de diclofenaco en dosis altas y, posiblemente, de ibuprofeno, son comparables a los coxibs, mientras que naproxeno a dosis altas se asocia a un riesgo vascular menor que otros AINEs. Por el contrario, todos los AINEs aumentan el riesgo de complicaciones del tracto gastrointestinal superior en comparación con placebo, pero los que mayor riesgo tienen son ibuprofeno y naproxeno. Los riesgos respecto a placebo fueron: coxibs 1,81; diclofenaco 1,89; ibuprofeno 3,97; y naproxeno 4,22.
Las conclusiones que se desprenden de este metanálisis elaborado por la CNT (Coxib and traditional NSAID Trialists) son (5):
• Los coxibs se asocian a un aumento del riesgo de eventos vasculares mayores (EVM) en comparación con placebo: aumentan los eventos coronarios incluyendo el infarto de miocardio mortal y no mortal; no parece haber un riesgo aparente de ictus; aumentan el riesgo de mortalidad total en la población estudiada.
• Dosis altas de diclofenaco e ibuprofeno se asocian a riesgos similares de EVM como los coxibs.
• Naproxeno a dosis altas no se asocia a un significativo riesgo de EVMs.
• Todos los AINEs se asocian a un aumento de riesgo de fallo cardiaco y de eventos del tracto gastrointestinal superior.
Glucosamina para OA:
En principio, se ha visto que glucosamina reduce significativamente el dolor en pacientes con artrosis en ECAs controlados con placebo, sin embargo, al realizar una revisión sistemática con el objetivo de determinar si el patrocinador del estudio, la formulación química, la marca de glucosamina y/o el riesgo de sesgo explicaban las inconsistencias observadas en los ensayos de eficacia de glucosamina, en primer lugar se observó que había riesgo de sesgo principalmente debido a pequeños estudios de poca calidad. El tamaño del efecto global (25 ensayos clínicos) fue de 0,58. La marca del producto influenció de forma significativa en los resultados (p es igual 0,0003) así como también el riesgo de sesgo (p es igual 0,04). Con ello se podría concluir que glucosamina produce una reducción global significativa del dolor en los ensayos clínicos con un tamaño del efecto moderado (0,51); la gran heterogeneidad se debe predominantemente al tipo de producto (41% de heterogeneidad) y al riesgo de sesgo (32%). Los productos de Rottapharm tuvieron un efecto pequeño significativo en la sensibilidad del análisis en los estudios con riesgo de sesgo bajo (6).
Cuando se compara glucosamina con los AINEs, de una revisión sistemática y metanálisis se desprende que tanto glucosamina (p es igual 0,034) como los AINEs (p es igual 0,047) son superiores a placebo para reducir el dolor, medido según la escala VAS, sin existir diferencias entre ambos grupos de tratamiento; sin embargo, los AINEs duplicaban el riesgo de EAs en comparación con glucosamina, mientras que el riesgo de EAs no difirió entre glucosamina y placebo (7). Por lo tanto, la evidencia indica que sulfato de glucosamina cristalino de Rottapharm se asocia a una eficacia significativa en comparación con placebo, en pacientes con artrosis de rodilla.
La incidencia de EAs es similar a la observada con placebo y significativamente inferior a los AINEs (7). Estos resultados, por tanto, respaldarían su uso según el algoritmo de la ESCEO para el tratamiento de estos pacientes.
Condroitín sulfato:
Condroitín sulfato ha surgido como un nuevo tratamiento para la artrosis, sin embargo, algunos estudios indican que tiene un efecto mínimo o inexistente (8). En una revisión sistemática y metanálisis posterior en el que se incluyeron 43 ECAs con más de 9000 pacientes, se observó una diferencia media en la escala del dolor VAS de 9 mm, en los ensayos a largo plazo con más de 6 meses de tratamiento, y de 10 mm en los ensayos a corto plazo (menos de 6 meses); ambas diferencias se consideran clínicamente relevantes; en general, la calidad de la evidencia era baja con una heterogeneidad moderada entre los distintos ensayos y riesgo de sesgo; sin embargo, el efecto beneficioso persistió cuando la evidencia se limitaba a estudios con un enmascaramiento adecuado o en aquellos con análisis estadísticos de la población con intención de tratar adecuados; los abandonos por EAs no diferían entre los tratados con condroitín sulfato y placebo, mientras que el riesgo de EAs serios fue menor que con placebo. Se podría decir, por tanto, que la evidencia indica que el CS se asocia a una significativa eficacia en pacientes con artrosis de rodilla, en comparación con placebo, con una incidencia de EAs similar a placebo y sin ninguna evidencia de sinergismo cuando se administra con glucosamina. Estos resultados apoyarían su uso tal y como se indica en el algoritmo de la ESCEO para el tratamiento de pacientes con artrosis de rodilla (9).
Por último, y con base en la evidencia, recordar que, tal y como se muestra en el algoritmo de la ESCEO que ya se ha mencionado en las ponencias anteriores, el tratamiento crónico con SYSADOAs estaría indicado en aquellos pacientes que continúan sintomáticos a pesar de haber recibido formación sobre la patología, realizado ejercicio y de haber perdido peso (10).
Referencias
1. Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46-54. 2. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 17. pii: S0140-6736(16)30002-2. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2. [Epub ahead of print] 3. Moore N, Salvo F, Duong M, Gulmez SE. Does paracetamol still have a future in osteoarthritis? Lancet. 2016 Mar 17. pii: S0140- 6736(15)01170-8. [Epub ahead of print] 4. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2006 Jun 3;332(7553):1302-8. 5. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration; Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79. 6. Eriksen P, Bartels EM, Altman RD, Bliddal H, Juhl C, Christensen R. Risk of bias and brand explain the observed inconsistency in trials on glucosamine for symptomatic relief of osteoarthritis: a meta-analysis of placebo-controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Dec;66(12):1844-55. 7. Kongtharvonskul J, Anothaisintawee T, McEvoy M, Attia J, Woratanarat P, Thakkinstian A. Efficacy and safety of glucosamine, diacerein, and NSAIDs in osteoarthritis knee: a systematic review and network meta-analysis. Eur J Med Res. 2015 Mar 13;20:24. 8. Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. 9. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Bürgi E, Bürgi U, et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med. 2007 Apr 17;146(8):580-90. 10. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, Branco J, Luisa Brandi M, Guillemin F, et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2014 Dec;44(3):253-63.
