Miércoles, Junio 12, 2019
Congreso EULAR – Toma de decisiones compartidas: Una estrategia holística en la selección del tratamiento en artritis reumatoide
Reumatología  

Congreso EULAR – Toma de decisiones compartidas: Una estrategia holística en la selección del tratamiento en artritis reumatoide

Spectr News Theme Javier Galán
26 Enero

En el Congreso Anual Europeo de Reumatología, realizado en la ciudad de Londres, Inglaterra, se destacó la conferencia; Las vías de señalización inflamatorias a la toma de decisiones compartidas: Cumpliendo con los objetivos y las expectativas de los médicos y pacientes con artritis reumatoide.

La toma de decisiones compartidas y la adquisición de poder son componentes importantes de la medicina centrada en el paciente. A pesar de que parece un proceso sencillo, su implementación requiere de entrenamiento y un sistema de apoyo. Los médicos necesitan saber cómo y cuándo aplicar un automanejo y tomar decisiones compartidas; por su parte, los investigadores deben buscar cuál es la mejor manera para medir los resultados del automanejo y de la toma de decisiones compartidas. Finalmente, los pacientes necesitan tener autoestima y confianza para que puedan adquirir el poder y sean capaces de formar parte de la toma de decisiones compartidas (1).

Las guías actuales de la Liga Europea Frente al Reumatismo (EULAR) representan el punto de inicio de conversaciones sobre los beneficios y riesgos del tratamiento de la artritis reumatoide (AR). De acuerdo con estas guías, el tratamiento de los pacientes con AR debería buscar como objetivo el mejor cuidado y debe estar basado en decisiones compartidas entre el paciente y el reumatólogo (2). También las recomendaciones treat-to-target señalan que el tratamiento de la AR debe estar basado en la decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo (3).

Si bien es cierto que tanto para los médicos como para los pacientes el objetivo final consiste en controlar la enfermedad, existen ciertas diferencias entre los objetivos del tratamiento según los médicos y los pacientes. Para los médicos es esencial controlar los síntomas y el deterioro orgánico a largo plazo; por su parte, los pacientes señalan que para ellos lo más importante es poder seguir realizando las actividades diarias y hacer frente cada día al dolor que sienten.

Los médicos deben indicar a sus pacientes cuáles son los beneficios y los riesgos del tratamiento de la AR. Así, entre los beneficios se debe mencionar la inhibición radiológica, la mejora de los signos y síntomas de la AR, de la función física y de la calidad de vida. Por otra parte, deben señalar que estos tratamientos representan un riesgo de infecciones, malignidades, eventos cardiovasculares, comorbilidades y necesidad de monitorizaciones constantes (2-6).

Con el fin de monitorizar la actividad de la AR existen diversas formas para medir los resultados del tratamiento. Para la evaluación de los resultados clínicos a nivel estructural (mTSS, erosiones, estrechamiento del espacio articular) se dispone de herramientas como la respuesta ACR, el DAS28, el CDAI y el SDAI; mientras que para la evaluación de los resultados reportados por los pacientes, el SF-36, el RAPID-3, el HAQ-DI y las evaluaciones del dolor, la fatiga y el sueño son las herramientas más usadas (6-9).

Las guías de la EULAR y las recomendaciones Treat-to- Target defienden el uso de mediciones combinadas de la actividad de la enfermedad que incluyan un recuento formal de las articulaciones inflamadas (2,3). Un ejemplo es el DAS28, que considera como objetivo de remisión una puntuación menor que 2.6.

El DAS28 ha permitido la valoración de la eficacia de diferentes agentes biológicos en el tratamiento de la AR (10-15). De manera similar, esta herramienta es capaz de informar acerca de los beneficios de nuevos tratamientos en la reducción de la actividad de la enfermedad (11,16).

Al analizar los diferentes ensayos clínicos aleatorizados que se han llevado a cabo en los últimos años se observa que en ellos siempre se han evaluado los resultados reportados por los pacientes, en muchas ocasiones debido a requerimientos de las agencias reguladoras. En la actualidad estos se registran comúnmente en los programas de desarrollo clínico y en la práctica clínica diaria (17).

De acuerdo con un estudio de Strand y cols. recientemente publicado los pacientes con AR moderada a grave y respuesta inadecuada a metotrexato señalaron importantes mejoras en un amplio rango de resultados reportados por los pacientes al ser tratados con tofacitinib 5 y 10 mg BID y adalimumab, que fueron significativamente superiores a placebo (18). Adicionalmente se ha visto mejoras en la fatiga y el dolor con tofacitinib en comparación con placebo (11, 18,19).

Al momento de decidir el tratamiento es importante discutir con el paciente el aspecto relacionado con los efectos adversos del medicamento (2,3). Desde que se han introducido los agentes biológicos en el tratamiento de las enfermedades reumatológicas han existido algunos asuntos de seguridad relativos a infecciones graves, malignidades (cáncer, linfoma), eventos cardiovasculares y necesidad de monitorización terapéutica.

En relación con las infecciones graves señalar que éstas se han registrado en todos los ensayos clínicos con biológicos con una incidencia aproximada de 3-5 casos por cada 100 pacientes-año (20). Con base en esta observación es posible hoy día medir la incidencia de infecciones graves con cualquiera de los nuevos agentes. De acuerdo con un metanálisis llevado a cabo por Smolen y cols. la incidencia de infecciones graves durante el tratamiento con tofacitinib también se ubica en el rango mencionado (20).

De forma parecida se ha visto que la incidencia de malignidades con tofacitinib es similar a la registrada hasta ahora durante los ensayos clínicos aleatorizados con los diferentes agentes biológicos (21).

Finalmente, en relación con los eventos cardiovasculares recordar la importancia que éstos tienen ya que representan la primera causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con AR. Roubille y cols. llevaron a cabo un metanálisis a fin de analizar el efecto a nivel cardiovascular de los diferentes fármacos antirreumáticos. Gracias a este estudio se sabe que los inhibidores del TNF y metotrexato tienen un efecto positivo sobre el riesgo de eventos cardiovasculares, a diferencia de los corticoides que claramente aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular (22). Hasta la fecha, los estudios llevados a cabo con tofacitinib muestran que no existe un aumento en los eventos adversos cardiacos mayores (MACE); sin embargo, se necesitan más datos procedentes de estudios a largo plazo que caractericen el perfil cardiovascular de los inhibidores de la JAK (23).

Además de los efectos secundarios, otro de los aspectos importantes a discutir con los pacientes es el relacionado con el cumplimiento y la adherencia terapéutica.

De acuerdo con un amplio estudio realizado en el Reino Unido en una cohorte de 286 pacientes con AR, el 27% de ellos reportó no adherencia al menos una vez durante los primeros seis meses tras haber iniciado el tratamiento anti-TNF (se definió la no adherencia como la dosis previa de la terapia biológica no tomada el día acordado con el médico y reportada por el propio paciente). Los resultados indicaron además que una adherencia inadecuada puede llevar a una respuesta EULAR deficiente (24)

Se sabe que los brotes de la enfermedad están asociados a daño articular y discapacidad. Paralelamente al estudio anterior se llevó a cabo un análisis de los brotes tras 10 años del estudio BeST, en el cual se evidenció que éstos se asocian a un aumento simultáneo de la evaluación de la actividad de la enfermedad, el dolor y la rigidez matutina, el deterioro funcional y el desarrollo de la progresión radiográfica con un efecto dosis-respuesta, tanto durante el brote como a largo plazo (25).

Todo lo que se ha indicado hasta el momento puede presentarse de forma conjunta a los pacientes como evidencia de la toma de decisiones compartidas:

• Objetivos del tratamiento de acuerdo con el médico.
• Objetivos del tratamiento de acuerdo con el paciente.
• Preferencias del paciente.
• Beneficios del tratamiento.
• Riesgos del tratamiento.

Conclusiones
• Es importante comprender el objetivo a corto plazo del paciente y el objetivo a largo plazo del médico a la hora de seleccionar el tratamiento óptimo en la AR3.
• Posiblemente existe una falta de conexión entre los pacientes y los médicos en relación con los objetivos del tratamiento y las definiciones de la enfermedad (17).

Referencias
1. Martinus de Wit, EULAR Standing Committee of People with Arthritis/Rheumatism in Europe (PARE), Patient representative of the OMERACT Executive committee personal communication, May 2016.
2. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Buch M, Burmester G, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509.
3. Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, Bykerk V, Dougados M, Emery P, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):3-15.
4. Soubrier M, Lukas C, Sibilia J, Fautrel B, Roux F, Gossec L, et al. Disease activity score-driven therapy versus routine care in patients with recent-onset active rheumatoid arthritis: data from the GUEPARD trial and ESPOIR cohort. Ann Rheum Dis. 2011 Apr;70(4):611-5.
5. Davis JM 3rd, Matteson EL; American College of Rheumatology; European League Against Rheumatism. My treatment approach to rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc. 2012 Jul;87(7):659-73.
6. Ranganath VK, Khanna D, Paulus HE. ACR remission criteria and response criteria. Clin Exp Rheumatol. 2006 Nov- Dec;24(6 Suppl 43):S-14-21.
7. Pincus T. The American College of Rheumatology (ACR) Core Data Set and derivative “patient only” indices to assess rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2005 Sep-Oct;23(5 Suppl 39):S109-13.
8. Anderson J, Caplan L, Yazdany J, Robbins ML, Neogi T, Michaud K, et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 May;64(5):640-7.
9. Orbai AM, Bingham CO 3rd. Patient reported outcomes in rheumatoid arthritis clinical trials. Curr Rheumatol Rep. 2015 Apr;17(4):28.
10. Schiff M, Keiserman M, Codding C, Songcharoen S, Berman A, Nayiager S, et al. Efficacy and safety of abatacept or infliximab vs placebo in ATTEST: a phase III, multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled study in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate. Ann Rheum Dis. 2008 Aug;67(8):1096-103.
11. van Vollenhoven RF, Fleischmann R, Cohen S, Lee EB, García Meijide JA, Wagner S, et al. Tofacitinib or adalimumab versus placebo in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2012 Aug 9;367(6):508-19.
12. Smolen J, Landewé RB, Mease P, Brzezicki J, Mason D, Luijtens K, et al. Efficacy and safety of certolizumab pegol plus methotrexate in active rheumatoid arthritis: the RAPID 2 study. A randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):797-804.
13. Keystone EC, Genovese MC, Klareskog L, Hsia EC, Hall ST, Miranda PC, et al. Golimumab, a human antibody to tumour necrosis factor {alpha} given by monthly subcutaneous injections, in active rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy: the GO-FORWARD Study. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):789-96.
14. Smolen JS, Beaulieu A, Rubbert-Roth A, Ramos-Remus C, Rovensky J, Alecock E, et al. Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Lancet. 2008 Mar 22;371(9617):987-97.
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17. Strand V, Wright GC, Bergman MJ, Tambiah J, Taylor PC. Patient Expectations and Perceptions of Goal-setting Strategies for Disease Management in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol. 2015 Nov;42(11):2046-54.
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24. Bluett J, Morgan C, Thurston L, Plant D, Hyrich KL, Morgan AW, et al. Impact of inadequate adherence on response to subcutaneously administered anti-tumour necrosis factor drugs: results from the Biologics in Rheumatoid Arthritis Genetics and Genomics Study Syndicate cohort. Rheumatology (Oxford). 2015 Mar;54(3):494-9.
25. Markusse IM, Dirven L, Gerards AH, van Groenendael JH, Ronday HK, Kerstens PJ, et al. Disease flares in rheumatoid arthritis are associated with joint damage progression and disability: 10-year results from the BeSt study. Arthritis Res Ther. 2015 Aug 31;17:232.

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