Congreso EUROGIN 2012 – ¿Por qué vacunar a niños y niñas contra el VPH?
En julio se llevó a cabo en Praga (República Checa), el International Multidisciplinary Congress – EUROGIN 2012. En una de las ponencias del congreso médico organizado por la European Research Organisation on Genital Infection and Neoplasia, se discutió sobre la necesidad de comenzar a vacunar a la población contra el virus del papiloma humano (VPH) desde una edad temprana.
Está claro que el papilomavirus humano (VPH) está asociado con el desarrollo del cáncer cervical en mujeres. Sin embargo, este cáncer no es el único que se asocia con este virus, ya que también es causa de muchos otros cánceres en mujeres y hombres.
Según datos provenientes de Estados Unidos el VPH provoca un importante número de casos de cáncer de pene, de ano y de cabeza–cuello en hombres, además de una gran cantidad de casos de verrugas genitales.
Según estimaciones derivadas de diversas publicaciones anualmente se producen en todo el mundo 10.500 casos de cáncer de pene, 20.000 de cáncer vulvovaginal, 27.000 de cáncer anal (divididos por partes iguales entre hombres y mujeres), 42.000 de cáncer de cabeza y cuello en hombres y 18.000 en mujeres, 629.000 casos de cáncer de cuello uterino, y más de 30 millones de casos de verrugas genitales (17 millones en hombres y 14 millones en mujeres).
La carga de las enfermedades relacionadas con el VPH en los hombres es muy importante. Más del 90% de los casos de verrugas genitales y de papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) en los hombres está vinculado con los tipos 6 y 11 del VPH; mientras que los tipos 16 y 18 se relacionan con el 30%–90% de los casos de cáncer anal, peneano, de orofaringe y cavidad oral.
No hay dudas de que el screening del cáncer cervical es una importante herramienta para la prevención de esa enfermedad en mujeres; aunque no hay evidencias de que sea útil implementar el screening de los cánceres relacionados con el VPH en el hombre. Por lo tanto, la inmunización permanece como la única herramienta de prevención para el desarrollo de cáncer vinculado con el VPH en hombres; y constituye una gran oportunidad para reducir la morbimortalidad asociada con el cáncer en este grupo.
En los últimos años en muchos países —incluyendo europeos y Estados Unidos— se ha reportado un importanteincremento en la incidencia de cáncer anal en hombres, lo cual refuerza la necesidad de mejorar los mecanismos de prevención, particularmente debido a su elevada morbimortalidad asociada.
Un estudio recientemente publicado en Estados Unidos (Howlader, 2012) mostró que la incidencia del cáncer anal se incrementó significativamente en los últimos años en hombres y mujeres. Si bien en la población general la incidencia de ese cáncer es todavía baja, en el grupo de hombres que tienen sexo con hombres y en sujetos infectados por HIV es sumamente elevada y causa creciente preocupación.
En comparación con la población general, el grupo de hombres que tienen sexo con hombres presenta una incidencia de cáncer anal 34 veces mayor; mientras que en las mujeres infectadas por HIV esa incidencia es 18 veces más elevada. La mayor parte de los casos está vinculada con el VPH 16, seguido por el VPH 18.
El cáncer orofaríngeo también genera gran preocupación. En un interesante trabajo recientemente presentado (1) se observó que la incidencia de este cáncer en Estados Unidos aumentó significativamente en los últimos años, particularmente entre los hombres; mientras se redujeron los casos de cáncer cervical y de cáncer orofaríngeo en las mujeres.
El dato más interesante es que la incidencia de cáncer orofaríngeo en los hombres fue casi igual a la del cáncer cervical en las mujeres a partir de 2010, y se espera que sea mayor en los próximos años.
La incidencia del cáncer de pene también está en aumento. En un estudio de vigilancia realizado en Dinamarca se realizó una evaluación de la incidencia de este cáncer en los últimos 30 años (2) y se observó que pasó de 1.0 casos por 100.000 hombres-años en 1978-1979 a 1.3/100.000 en 2006- 2008, con un incremento estimado anual del 0.8% (IC 95% 0.17-1.37).
La tasa de incidencia de las lesiones invasivas CIN 2/3 también aumentó significativamente, pasando del 0.5/100.000 en 1998-1999 al 0.9/100.000 en 2006 2008, lo que representó un incremento estimado anual del 7.1% (IC 95% 3.30-11.05).
En cuanto a las verrugas genitales, más del 90% de los casos es causado por los tipos 6 y 11 del HPV. La incidencia es mayor en hombres que en mujeres: 162 vs. 152 casos/100.000 habitantes, respectivamente.
A lo largo de su vida alrededor del 10% de hombres y mujeres tendrá diagnosticado, al menos, un episodio. La mayor tasa de ataque ocurre en hombres de 25 a 29 años de edad, y en las mujeres de 20 a 24 años. En los últimos años también se ha registrado un significativo incremento en la incidencia de verrugas genitales, tanto en hombres como en mujeres.
En el hombre es muy elevada la carga de las enfermedades relacionadas con el HPV. Sin embargo, no está del todo explorada la epidemiología de la infección por HPV en hombres, cuyo conocimiento sería de suma importancia a la hora de valorar políticas de inmunización contra este virus para el sexo masculino.
La prevalencia de la infección por VPH en hombres es muy elevada. En un estudio (3) se analizó la prevalencia de la infección por VPH en muestras provenientes de 1160 hombres de Brasil, México y Estados Unidos, observándose una prevalencia global del 65.2%: mayor en Brasil (72%) que en Estados Unidos (61.3%) y en México (61.9%).
No se encontró asociación entre la prevalencia global y los diferentes grupos etarios, y no se relacionó con la edad, ya que se evidenciaron tasas de prevalencia relativamente similares en los distintos grupos etarios.
Otro estudio confirmó que el riesgo de adquisición de una infección por HPV en los hombres no difirió en los diversos grupos etarios (4), con una probabilidad anual del 0.38 (IC 95% 0.35-0.44), similar en el grupo de pacientes de 18 a 30 años con respecto a los grupos de mayor edad, 31-44 y 45-70.
Es sabido que la infección por HPV en hombres y mujeres puede curar espontáneamente al cabo de un período, promedio, de alrededor de 7 meses. Desafortunadamente, los tipos oncogénicos del HPV parecerían tener un período algo más prolongado hasta el clearance de la infección.
En el estudio anteriormente mencionado (4) se observó que las infecciones debidas al VPH 16 tuvieron una duración significativamente mayor que la del resto (12.9 vs. 7.52 meses). Es decir, que en los hombres el riesgo de tener una infección por VPH permanecería durante toda la vida.
Llama la atención que la seroprevalencia sea menor en la población masculina; aunque la prevalencia de la infección genital por VPH es similar en hombres y mujeres.
Un trabajo conducido en la Universidad de Washington intentó analizar esta cuestión. Para eso se estudiaron las tasas de seroconversión en una cohorte de 156 hombres jóvenes (18 a 21 años) heterosexuales, a los que se detectó una infección del tracto genital con ADN positivo para uno o más tipos de VPH a-9 (16, 31, 33, 45, 52, 56 o 67). (9)
Para la medición de los niveles de anticuerpos y la detección de infecciones incidentales por VPH se realizó una determinación serológica basal y se efectuó un seguimiento a 3 años con controles cada 4 meses. Se registraron 50 infecciones prevalentes en el momento del enrolamiento y 191 infecciones incidentales durante el seguimiento.
Ante la infección por VPH 16 los resultados mostraron valores de seroconversión inferiores a los previamente descritos: 19.6% para las infecciones persistentes y 7.1% para las incidentales. La tasa global de seroconversión para todos los tipos de VPH estudiados fue del 36%.
Sin embargo, la presencia de seroconversión no fue un factor protector contra la infección posterior por VPH, tanto persistente como incidental. Esto explica porqué la prevalencia de la infección por VPH en el hombre puede permanecer constante durante toda la vida. (10)
La prevalencia de la infección por VPH en el canal anal es sustancialmente mayor en los hombres que tienen sexo con hombres en comparación con los que tienen sexo con mujeres, tanto para los tipos de virus oncogénicos como para los no–oncogénicos. (11)
La prevalencia se mantiene estable en los diferentes grupos etarios. La infección oral por VPH en hombres, si bien tiene una incidencia alrededor de 10 veces menor —en comparación con la de la infección anal— tiene una tendencia hacia mayor prevalencia con el incremento de la edad (5).
Un modelo desarrollado en Estados Unidos (6) permitió establecer que la infección oral por VPH tenía una prevalencia del 6.9% (IC 95% 5.7-8.3), con un patrón bimodal con respecto a la edad con picos en los grupos etarios 30-34 y 60-64 años. Los hombres tuvieron una prevalencia significativamente mayor que la de las mujeres (10.1% vs. 3.6%, p <0.001).
Existe creciente evidencia que muestra que la vacunación contra el VPH reduce la carga de la enfermedad en los hombres. En un estudio recientemente publicado (7) se mostró que la vacuna cuadrivalente contra el VPH resultó eficaz para la prevención de lesiones genitales externas —incluyendo verrugas externas, neoplasias intraepiteliales de pene, perianales o perineales y cáncer de pene, perianal o perineal— causadas por los tipos 6, 11, 6 y 18, en comparación con placebo, con una tasa de eficacia del 90.4% (IC 95% 69.2-98.1, p <0.001).
La vacuna también mostró eficacia para prevenir la enfermedad anal (neoplasia intraepitelial anal) relacionada con VPH 6-11-16-18 en hombres que tienen sexo con hombres, en comparación con placebo, con una tasa de eficacia del 77.5% (IC 95% 39.6 93.3, p <0.001) (8).
La vacuna cuadrivalente contra el VPH está licenciada en varios países de los 5 continentes para la prevención de verrugas genitales y del cáncer anal en hombres.
La principal razón para justificar la vacunación de los hombres contra el VPH es que la carga de la enfermedad es muy importante.
Por otra parte, para la prevención del cáncer cervical en la mujer en los países en los que la cobertura de la vacuna apenas alcanza el 50% se pueden obtener beneficios a través de la incorporación de los hombres a los programas de inmunización. Algunos países han alcanzado una excelente tasa de cobertura de la vacuna contra el VPH en mujeres, tales como: Australia (75%-80%), Canadá (65%-70%) y Reino Unido (88%); aunque en muchas naciones desarrolladas —y en casi todas en expansión— no existen datos certeros sobre la cobertura.
La costo-efectividad de la inmunización en hombres contra el VPH ha sido evaluada a través de numerosos estudios, pero la mayoría coincide en que un elemento clave es la tasa de cobertura de la vacuna en las mujeres.
En un modelo desarrollado por el CDC (Chesson, 2011) se evaluó si resulta costo efectivo vacunar a los varones a los 12 años de edad. Asumiendo tasas de cobertura en mujeres del 50% y el 70% la vacunación sería costo-efectiva para una cobertura en mujeres inferior al 50%, y si el precio por dosis de la vacuna fuera bajo e inferior al precio de mercado (USD 50 o 75).
Si el costo de la vacuna fuese más elevado (USD 110 o 140) y la cobertura en mujeres fuere del 70% o más, la vacunación de los hombres no sería costo-efectiva.
En el escenario más favorable para la vacunación de varones a los 12 años (cobertura en mujeres inferior al 50%) el costo por QALY ganado sería entre USD 27.000 y 62.000, por lo que resultaría más costo-efectiva que muchas otras vacunas, y sólo superada por las inmunizaciones contra influenza y meningococo.
En un estudio europeo se señaló que vacunar contra el VPH, tanto en hombres como en mujeres, brindaría una reducción adicional del 64% en la carga del cáncer masculino (cabeza y cuello, anal y peneano) y una disminución extra del 40% en la carga del cáncer femenino relacionado con el VPH, en comparación con un programa que incluya la vacunación exclusiva de las mujeres (Bresse, ISPOR 2011).
Finalmente, se deben considerar ciertos planteos éticos que cuestionarían la falta de vacunación contra el VPH en los hombres. Entre esos planteos se debe responder si es ético que las mujeres asuman toda la responsabilidad sobre la vacunación, o que se impida que los hombres se beneficien directamente con esta vacuna, particularmente los del grupo que tienen sexo con hombres. En conclusión, el VPH causa una significativa carga de enfermedad oncológica y no–oncológica en hombres y en mujeres.
A diferencia de los que sucede con el cáncer cervical no existe una herramienta de screening confiable y costo-efectiva para prevenir el cáncer ocasionado por el VPH en hombres.
La vacuna cuadrivalente contra el VPH es eficaz para prevenir las infecciones genitales y anales, las verrugas genitales y las lesiones precancerosas relacionadas con el VPH en hombres.
El VPH es eficazmente transmitido entre hombres y mujeres. Los beneficios de la vacunación en los hombres incluyen la reducción en la carga de la enfermedad en los hombres e incrementan la inmunidad de rebaño que permitiría reducir la carga de la enfermedad en las mujeres, especialmente en la mayoría de los países en los que la cobertura de la vacuna en mujeres es inferior al 50%.
Los hombres deberían tener la oportunidad de reducir su propio riesgo de infección y enfermedad por VPH a través de la vacunación.
Referencias
1- Chaturved, J Clin Oncol 2011; 29: 4294-4301
2- Baldur-Feskov, Cancer Causes Control 2012; 23: 273-80
3- Giuliano A, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17(8):2036–43
4- Giuliano, Lancet 2011; 377: 932-40
5- Kreimer, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20: 172-82
6- Gillison, JAMA 2012; 307: 693-703
7- Giuliano, NEJM 2011; 364: 401-11
8- Palefsky, NEJM 2011; 365: 1576-85
9- Edelstein et al. J Infect Dis. 2011 Jul 15;204(2):209-16
10- Lu et al. Cancer Res February 1, 2012 72;676
11- Nyitray AG, et al. J Infect Dis 2011; 203(1):49-57
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