Congreso EUROGIN – Desempeño del cribado VPH frente a cribado citológico en el cáncer de cérvix
Durante el Congreso EUROGIN, realizado en la ciudad de Salzburgo en Austria, se abordaron las nuevas estrategias para el cribado primario del cáncer de cérvix con el test de VPH.
Se podría argumentar que en el cáncer de cérvix, el cribado primario VPH (virus del papiloma humano) representa la mejor opción. En muchos países se está considerando cambiar la prueba citológica de Papanicolaou (PAP) como test de cribado primario con triaje VPH, por el test de cribado primario VPH con triaje citológico. En todo caso la distribución de estas pruebas de cribado es muy variada a lo largo del mundo, según directrices y diferentes programas regionales. En Estados Unidos se considera que utilizar de forma única el test VPH no es seguro, a favor del test conjunto Cotest (PAP+VPH). Esta opinión está tan extendida que incluso los medios de comunicación de masas inciden en la idea. Los defensores del test conjunto se escudan en que de este modo se detecta un mayor número de casos de cáncer, con aproximadamente un 5% de casos pasados por alto frente a un 20% en el caso del test VPH. También se argumenta que con el test conjunto se encuentra un mayor porcentaje de casos de pre-cáncer, mientras que el test VPH sería menos específico.
En cuanto al porcentaje de falsos negativos obtenidos mediante VPH, éste parece aumentar en la medida que lo hace el tiempo transcurrido desde el anterior diagnóstico para cáncer de cérvix (19% si trascurre menos de un año, 42% entre 2,5 y 8 años) (1,2). Un análisis (2) retrospectivo llevado a cabo en 2015 sobre una muestra de 256 458 mujeres con edades comprendidas entre 30 y 65 años a las que se había realizado una biopsia en el último año, comparó los falsos negativos que se obtenían según el test utilizado. Con PAP se alcanzó un total de 12,2% casos, un 18,6% cuando se trataba de un test VPH y solo 5,5% con el test conjunto. De este modo, según estos “datos del mundo real”, cerca de un 19% de mujeres con cáncer estarían mal diagnosticadas mediante el test único VPH.
El cribado se utiliza para encontrar casos de cáncer y poder tratar a las pacientes de modo efectivo, y hacerlo en un estado temprano para de esta manera aumentar su supervivencia. Pero fundamentalmente, el cribado tiene que estar orientado a la búsqueda de casos de pre-cáncer para prevenir en el futuro el desarrollo del cáncer. La aparición de resultados falsos negativos en el cribado del cáncer de cérvix se puede explicar por diferentes motivos: una mala toma de la muestra, que la lesión aparezca varios años después de tomar la muestra, una clasificación errónea del tumor, que sea un tipo de cáncer poco común, un tipo de VPH infrecuente, por inflamación, necrosis o incluso porque se trate de un ensayo no válido. Un 91,8% de los casos de cáncer de cérvix en todo el mundo (3) está causado por los mismos siete genotipos de VPH, así que resulta incomprensible que un test válido que detecta hasta 14 tipos de VPH pierda cerca del 20% de los casos de cáncer.
Un estudio (4) comprobó el impacto de Cotest sobre una muestra de más de 300 000 mujeres mayores de 30 años. La incidencia acumulada de cáncer durante 5 años por 100 000 mujeres al año, fue de 7,5% en casos PAP negativo, 3,8% en VPH negativo y de 3,2% en PAP negativo y VPH negativo, conjuntamente. Otro trabajo (5) comprobó la eficacia de un test conjunto que se realizó de 6 a 42 meses antes de que a una muestra de 136 mujeres se las diagnosticara un cáncer de cérvix. El resultado del test conjunto fue positivo en el 71% de los casos, frente a un 29% de resultados negativos. El riesgo de padecer un cáncer de cérvix o lesiones CIII después de haber obtenido un resultado negativo en alguno de los test de cribado (6), es superior en el caso de PAP negativo. Sin embargo no se encuentran diferencias significativas de riesgo entre los datos ofrecidos por el test conjunto negativo que con el test VPH negativo
RIESGO DE CÁNCER DESPUÉS DE UN TEST NEGATIVO
En ocasiones los datos obtenidos en artículos basados en evidencias del “mundo real” no son tan fiables como debería, ya que a veces estos trabajos solo incluyen mujeres que fueron biopsiadas en el último año, llegando a obtenerse un 75% de casos de mujeres con Cotest positivo de las que ni siquiera se tienen los resultados de la biopsia. Según este tipo de artículos la prevalencia de CIN3+ en cribados positivos fue solo de 1,6%, lo que sugiere que entre el 80 y 90% de casos no están diagnosticados. Además, las bases de datos administrativas a menudo manejan datos incorrectos que llevan a una información sesgada.
Un estudio de reciente publicación (7) utilizó 50 muestras de mujeres con cáncer de cérvix invasivo confirmado histológicamente, para probar los test VPH. Mediante el sistema Cobas, se obtuvieron un 94% de VPH+ (47/50). Los 3 casos negativos correspondieron a tumores clínicamente obvios.
No todos los estudios retrospectivos basados en el “mundo real” son dudosos, como es el caso de reciente trabajo del doctor Hortlund (8). En este estudio se realizó una auditoría en el laboratorio para comprobar el funcionamiento de los test VPH en pacientes con cáncer de cérvix, y se observó que un 97% de los casos CIN3+ resultaron positivos para VPH de acuerdo con pruebas clínicamente validadas.
En una comparativa realizada entre test VPH frente a citología (1), el test VPH mostró una menor tasa de detección acumulada de cáncer de cérvix invasivo en relación a los años transcurridos desde la entrada al estudio con un test negativo . Si bien en los primeros tres años ambos métodos muestran resultados similares, con el paso del tiempo el test VPH muestra una menor tasa de detección acumulada, demostrando el alto poder predictivo que tienen estos test de cribado.
Por lo tanto, los test VPH tienen gran valor predictivo para cáncer de cérvix con los mismos altos niveles para detectar CIN3, siendo los falsos negativos comunes a todos los métodos y algoritmos y atribuibles a diversas razones. El test primario VPH realizado cada 3 años es tan bueno con el test conjunto cada 5 años. La mejor manera de prevenir el cáncer es encontrar primero el pre-cáncer para poder tratarlo antes de que finalmente se transforme.
REFERENCIAS
1. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, Tunesi S, Snijders PJ, Arbyn M, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014 Feb 8;383(9916):524-32.
2. Blatt AJ, Kennedy R, Luff RD, Austin RM, Rabin DS. Comparison of cervical cancer screening results among 256,648 women in multiple clinical practices. Cancer Cytopathol. 2015 May;123(5):282-8.
3. http:// www.hpvcentre.net/statistics/reports/XWX.pdf 4. Katki HA, Kinney WK, Fetterman B, Lorey T, Poitras NE, Cheung L, Demuth F, et al. Cervical cancer risk for women undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cytology: a population-based study in routine clinical practice.
4. Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):663-72.
5. Dinkelspiel H, Poitras N, Fetterman B, Lorey T, Kinney W,Regional Laboratory. Lessons from practice: cervical cáncer antecedents in tje contesting era. Abstract 37. Presented at the WAGO Annual Meeting. 16 a 18 de junio de 2011. Park City, Utah. Estados Unidos.
6. Gage JC, Schiffman M, Katki HA, Castle PE, Fetterman B, Wentzensen N, et al. Reassurance against future risk of precancer and cancer conferred by a negative human papillomavirus test. J Natl Cancer Inst. 2014 Jul 18;106(8). pii: dju153.
7. Mbatani N, Adams T, Wijk Lv, Behrens C, Tam T, Wright T Jr, et al. Performance of an Human Papillomavirus Test in Samples From Women With Histolopathologically Confirmed Invasive Cervical Cancer. J Low Genit Tract Dis. 2016 Apr;20(2):151-3.
8. Hortlund M, Sundström K, Lamin H, Hjerpe A, Dillner J. Laboratory audit as part of the quality assessment of a primary HPV-screening program. J Clin Virol. 2016 Feb;75:33-6.
