Congreso EUROGIN – Retos en la prevención del cáncer de cérvix en la era de la vacunación
La ciudad de Florencia (Italia), albergó en 2013 el Congreso Europeo de Ginecología. En el evento internacional se abordaron los desafíos que plantea la prevención del cáncer de cuello uterino en la era de la vacunación contra el VPH.
En esta ponencia se va a presentar información sobre la prevalencia de los tipos de VPH en cuanto a su relación con el cáncer de cérvix y se comentará sobre los retos actuales para su prevención.
El cáncer de cérvix es el segundo tipo de cáncer más frecuente en mujeres a nivel mundial. Se estima que anualmente se detectan alrededor de 530 000 nuevos casos y ocurren unas 275 000 muertes. Más del 85% de la carga global de la enfermedad ocurre en los países en vías de desarrollo (1), y se puede observar el impacto que tiene el Virus del Papiloma Humano (VPH) sobre el cáncer de cérvix y sobre otros tipos de cáncer que guardan relación con este virus (2).
Por otra parte, es importante tener en cuenta que la distribución de los tipos de VPH en las lesiones cervicales resulta variable (3,4). Así, en un cérvix sano es posible encontrar todos los tipos de VPH, en donde el VPH 16 representa aproximadamente el 20%. En el cáncer de cérvix invasivo este porcentaje alcanza un 63%3. En cambio, en el adenocarcinoma se ha visto que el VPH 16 está involucrado en el 50% de los casos, en tanto que el VPH 18, en el 32% de los casos(4). Conocer la distribución de los genotipos de VPH en estas dos últimas lesiones resulta crucial de cara a la prevención con vacunas.
El estudio realizado por San José y cols. tuvo como objetivo determinar la distribución de los genotipos en pacientes con cáncer de cérvix invasivo. Se determinaron los genotipos de VPH en un total de 8977 casos de cáncer de cérvix, de los cuales 8252 casos fueron carcinoma de células escamosas y 470 casos fueron adeno carcinoma (4).
En el 62% de los casos de carcinoma de células escamosas y en el 50% de los casos de adenocarcinoma, se aisló el VPH 16. Por otro lado, el VPH 18 se relacionó con el 8% de los casos de carcinoma de células escamosas y con el 32% de los casos de adenocarcinoma (4).
A continuación se indicarán los avances más importantes en términos de pruebas de detección del VPH y vacunación contra el VPH.
En la actualidad se han comenzado a implementar protocolos de cribado que combinan la prueba de Papanicolaou y la vacuna contra el VPH. Se encuentran en proceso varios estudios que evaluarán la conveniencia de esta combinación (5,6).
En Europa, existen algunos retos que hay que superar para poder avanzar en este nuevo concepto en el cribado del VPH. En este sentido, destacar que las prácticas de cribado de cáncer de cérvix no están homogeneizadas en los diferentes países. Esto hace que la incidencia registrada dependa de la estrategia que se utiliza en cada país (1). Es por ello que ha sido posible unificar a los 27 países de la Unión Europea en cuanto al tipo de política para la detección del VPH ni en cuanto al número de pruebas de cribado necesarias durante la vida de las mujeres. Así mismo existen variaciones en cuanto a la cobertura de detección del VPH en toda la población objetivo (7).
En lo que se refiere a la vacunación contra el VPH, las recomendaciones actuales establecen:
• La vacunación global de las niñas a partir de los 9 años de edad (8) y antes del inicio de la actividad sexual (9). Esto se puede interpretar de diferentes maneras de acuerdo a la cultura de cada país.
• Recomendación de la vacunación en niños varones.
Esto es algo que ya se ha puesto en marcha en algunos países (10,11).
• Autorización de la vacuna para su uso en mujeres de mayor edad. En España, su uso en mujeres mayores ya está autorizado. (8, 12,13)
• Mantenimiento o iniciación de las prácticas de cribado (14).
• Monitorización de la seguridad de la vacuna (14).
En los países desarrollados, ha sido posible la rápida introducción de las vacunas contra el VPH. La Alianza Global para las Vacunas e Inmunización (GAVI por sus siglas en inglés), inició recientemente actividades para asegurar la vacunación contra el VPH en mujeres de los países en vías de desarrollo (15).
A manera de resumen, se indican a continuación los retos que aún quedan pendientes por resolver en cuanto a la vacunación y el cribado del VPH:
• Es necesario reconocer la dimensión del problema sanitario y priorizarlo en las agendas internacionales.
• Se deben definir las estrategias para la disminución de la incidencia del cáncer de cérvix en los países desarrollados y en los países en vías de desarrollo. Estas estrategias deben ofrecer opciones para la vacunación y el cribado de la enfermedad incluyendo todos los grupos de edad.
• Hay que evaluar los parámetros que hacen que las vacunas contra el VPH sean aceptables:
– Alta eficacia y alta inmunogenicidad.
– Indicaciones extendidas: mujeres de edad media / niños / dos dosis / varones.
– Duración de la protección.
– Seguridad.
• Quedan por definir los costes y la logística que hacen que una campaña de vacunación sea sostenible.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010 Dec 15; 127(12):2893-917.
2. de Martel C, Ferlay J, Franceschi S, Vignat J, Bray F, Forman D, et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis. Lancet Oncol. 2012 Jun; 13(6):607-15.
3. Guan P, Howell- Jones R, Li N, Bruni L, de Sanjosé S, Franceschi S, et al. Human papillomavirus types in 115,789 HPV-positive women: a meta-analysis from cervical infection to cancer. Int J Cancer. 2012 Nov 15; 131(10):2349-59.
4. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, Geraets DT, Klaustermeier JE, Lloveras B, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010 Nov; 11(11):1048-56.
5. Cuzick J, Arbyn M, Sankaranarayanan R, Tsu V, Ronco G, Mayrand MH, et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine. 2008 Aug 19; 26 Suppl 10:K29-41.
6. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 May-Jun; 62(3):147-72.
7. Anttila A, von Karsa L, Aasmaa A, Fender M, Patnick J, Rebolj M, et al. Cervical cancer screening policies and coverage in Europe. Eur J Cancer. 2009 Oct; 45(15):2649-58.
8. EMA Cervarix®. Ficha técnica europea, 2013.
9. Human papillomavirus vaccines: World Health Organization position paper. Weekly Epidemiological Record. 2009, 84:118-131. Disponible en: www.who.int/wer/2009/wer8415.
Pdf
10. FDA Gardasil®. Ficha técnica, 2013.
11. Australian Government Department of Health. Human Papillomavirus (HPV), 2013.
12. EMA Gardasil®. Ficha técnica europea, 2013. 13. Cervarix®. Ficha técnica de España, 2013. 14. CDC HPV Vaccine – Questions & Answers 2012.
15. de Sanjose S, Serrano B, Castellsague X, Brotons M, Munoz J, Bruni L, et al. Human Papillomavirus (HPV) and Related Cancers in the Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) Countries. A WHO/ICO HPV Information Centre Report. Vaccine. 2012; 30(suppl 4):D1-D84.
