Congreso FIGO 2012 – Evidencia clínica sobre la suplementación de hierro durante el embarazo y el postparto
Del 7 al 12 de octubre se llevó a cabo en Roma (Italia) el 2012 FIGO World Congress of Gynecology & Obstetrics, organizado por la International Federation of Gynecology and Obstetrics. En este congreso internacional se revisaron las evidencias clínicas de la importancia de los suplementos de hierro durante la etapa de gestación y el postparto.
Durante el embarazo y el período post-parto se produce un importante incremento en los requerimientos diarios de hierro —particularmente durante el segundo y tercer trimestre de la gesta— debido al aumento del volumen de glóbulos rojos y a las necesidades del feto y la placenta. (1)
Durante el tercer trimestre los requerimientos diarios de hierro —que en el primer trimestre son de alrededor de 0.8 mg/día— ascienden a casi 10 veces (7.5 mg/diarios).
El primer paso es incrementar la ingesta de hierro a través de la dieta (pescado, brócoli, huevo, carne, etc.); pero es sabido que es muy difícil lograr un equilibrio adecuado en los niveles férricos sólo con la dieta.
Las formulaciones de hierro disponibles son múltiples.
Las presentaciones orales incluyen las sales de hierro (Fe2+), entre las que se utilizan: el sulfato ferroso, el fumarato ferroso y el sulfato glicina-ferroso, los complejos de hierro (F3+), como el complejo férrico polimaltosa y el complejo succinil-proteína de hierro; y el hierro elemental (Fe0), tal como el hierro carbonilo.
Las formulaciones IV son: el complejo carbohidrato férrico (3+), la carboximaltosa férrica, el hierro isomatoside, el hierro dextrano, el hierro sucrosa, el ferumoxytol y el gluconato férrico.
Es muy importante la prevención de la ADH. Para eso, la OMS ha establecido algunas pautas específicas.
En las mujeres en edad gestacional, antes de un embarazo se recomienda la administración de sulfato ferroso en dosis de 60 mg diarios durante un período de 3 meses, siempre y cuando la prevalencia de anemia en la región alcance al 40%.
En las mujeres embarazadas la sugerencia es la suplementación universal con 60 mg de sulfato ferroso, comenzando en lo posible antes de la gestación y hasta el final del embarazo.
En las mujeres que estén en período de lactancia la recomendación de la OMS indica sulfato ferroso (60 mg) hasta los 3 meses posteriores al parto.
Es de hacer notar que la indicación fue de sulfato ferroso porque esa era la única formulación farmacéutica disponible en el momento de la redacción de las recomendaciones.
La tolerancia digestiva de la mayor parte de las formulaciones orales de hierro es limitada, lo cual constituye una de las razones para la elevada tasa de eventos adversos gastrointestinales que se asocia con estas preparaciones.
También por ese motivo no se recomienda el uso de dosis mayores a 100 mg diarios. Incluso así, en muchas ocasiones es necesario suspender el tratamiento por la intolerancia digestiva.
Un estudio con múltiples centros, aleatorizado, recientemente publicado, (2) comparó la eficacia y seguridad del complejo férrico polimaltosa oral con la de sulfato ferroso en mujeres embarazadas con ADH observando una tasa de eventos adversos digestivos en el grupo que recibió el complejo férrico polimaltosa. La eficacia fue similar para ambos tratamientos.
Dependiendo de la severidad de la anemia estará indicada una u otra alternativa. En casos de gran severidad o de emergencia pueden estar indicadas las transfusiones. No obstante, hay que recordar sus numerosas limitaciones: riesgo de infecciones, potenciales errores en la administración, altos costos totales de administración y duración limitada de la sangre en almacenamiento.
Las formulaciones orales tienen las ventajas de su bajo costo y de su facilidad de toma, aunque se asocian con elevada tasa de eventos adversos gastrointestinales, mala tolerabilidad y potencial intoxicación por hierro.
Por su parte, las formulaciones IV proporcionan más rápida recuperación de la anemia, así como, en general, permiten mejor adherencia al tratamiento. Sin embargo, no están exentas de desventajas: mayores costos, en comparación con las formulaciones orales, y riesgo de reacciones de hipersensibilidad.
La seguridad de las formulaciones IV de hierro están en relación con la estabilidad de la molécula; y ésta, a su vez, dependerá del tamaño molecular. Las moléculas de mayor tamaño tienen mayor estabilidad y, por lo tanto, son más seguras.
La excepción podría ser el hierro dextrano, que por tener asociada esa molécula de glucosa quizá pueda desencadenar reacciones de hipersensibilidad. Por el contrario, las moléculas de menor tamaño tienen menor estabilidad (ej.: gluconato de sodio férrico) y, en consecuencia, mayor toxicidad.
Ferumoxitol es una nueva molécula de alto peso molecular que sólo está indicada para pacientes con enfermedad renal crónica.
Un estudio publicado hace algunos años comparó la eficacia de complejos férricos orales e intravenosos.
Se incluyeron 90 pacientes con gestas de entre 26 y 34 semanas, y un nivel de hemoglobina basal promedio de 10 g/dl (entre 8 y 10.5 g/dl).
Las pacientes fueron aleatorizadas para recibir hierro sucrosa (IV) o complejo férrico polimaltosa oral, y el objetivo fue lograr un nivel de hemoglobina de 11 g/dl en el momento del parto.
Los resultados mostraron cambios significativos con las dos formulaciones con respecto al basal. Sin embargo, se logró el objetivo de nivel de hemoglobina en el 95.6% de las pacientes que recibieron hierro sucrosa, frente al 62.2% de las tratadas con el complejo férrico polimaltosa.
Otro estudio demostró que alcanzar el objetivo de hemo-globina en pacientes embarazadas demandó significativamente menor tiempo con el complejo hierro sucrosa (IV), en comparación con el uso de sulfato ferroso (p <0.001) (3).
La anemia post-parto es una entidad que no debe olvidarse. Puede presentarse hasta dos años después del final del embarazo, y es significativamente más frecuente en mujeres provenientes de regiones de bajos recursos.
En un estudio se comparó la eficacia y la seguridad del complejo férrico carboximaltosa IV contra el sulfato ferroso oral en mujeres con ADH post-parto (4).
Las pacientes fueron aleatorizadas para ser tratadas con el complejo férrico carboximaltosa IV (CFC) en dosis de hasta 1000 mg semanales, o con sulfato ferroso (65 mg tres veces por día durante 6 semanas).
Las dos ramas tuvieron similares datos basales (Hb 9.0 g/dl, ferritina de alrededor de 25 ng/ml, TSAT de aproximadamente 10%), y los resultados mostraron que se alcanzó el objetivo de hemoglobina en el 90.5% del grupo del EFC IV, frente al 68.6% de la rama de sulfato ferroso (p <0.001).
La mayor eficacia del CFC fue independiente del nivel basal de hemoglobina. (5)
La tolerabilidad fue superior en las mujeres que recibieron el CFC, con excepción de la presencia de reacciones en el sitio de inyección en este grupo.
El evento adverso más frecuente fue la constipación, presente en el 11.2% de las mujeres tratadas con sulfato ferroso, frente a sólo el 3.4% de las recibieron CFC. No se registró intolerancia en los niños de los dos grupos que recibieron leche materna.
Las diferentes recomendaciones y guías de manejo para la anemia en mujeres embarazadas actualmente incluyen el empleo de formulaciones IV de hierro en algunos casos (Suiza, Alemania) cuando la hemoglobina esté por debajo de 9 g/dl, y en otros casos (región Asia-Pacífico) cuando el nivel sea inferior a 10 g/dl. Para niveles mayores se recomienda el uso de formulaciones orales de hierro.
Las recomendaciones del NATA (Beris, TAMT 2007) sugieren el uso de hierro oral durante el segundo trimestre y de hierro IV en el tercer trimestre. Para la anemia post-parto las sugerencias de uso de hierro IV van desde niveles de hemoglobina inferior a 8 g/dl (guías alemanas) a valores de 9.5 g/dl (guías suizas, Asia-Pacífico y NATA).
En conclusión, un estatus de hierro desfavorable antes de un embarazo requiere una evaluación proactiva y un manejo intensivo de la reposición de hierro.
En casos de anemia leve y con disponibilidad de tiempo el hierro oral puede mejorar los depósitos antes del parto, aunque se deben considerar los eventos adversos gastrointestinales que se asocian con su ingesta.
El hierro IV —en comparación con las formulaciones de hierro oral— normaliza los niveles de hemoglobina más rápidamente y en más pacientes.
Deben ser tenidas en cuenta las recomendaciones vigentes para el manejo de la anemia en mujeres embarazadas y en el período post-parto.
Referencias:
1- Milman, et al. Ann Hematol 2008
2- Ortiz, J Matern Fetal Neonatal Med 2011
3- al-Momen, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996
4- Van Wyck, et al. Obstet Gynecol 2007
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