Congreso FIGO – Disfunción sexual femenina asociada con anticonceptivos orales: Resultados del estudio STABLE
En el marco del XX Congreso Mundial de la Federación Internacional de Ginecobstetricia (celebrado en Roma, Italia), se mostraron los resultados del estudio STABLE, que echó luz sobre el fenómeno de la disfunción sexual femenina asociada con los anticonceptivos orales.
La función sexual femenina depende de la interacción entre factores psicológicos, socioculturales, de relación y biológicos.
El estudio de la disfunción sexual femenina asociada con anticonceptivos orales se limita a los La función sexual femenina depende de la interacción entre factores psicológicos, aspectos biológicos.
En un esquema simplificado se puede decir que las hormonas sexuales, andrógenos, estrógenos y progestágenos regulan el deseo sexual y la excitación central, particularmente los andrógenos, a través de la modulación del sistema dopaminérgico, y también modulan la excitación y lubricación genital creando las condiciones para el orgasmo vaginal y clitoridiano.
El orgasmo conduce a la resolución y retorno al estado basal. El estado de ánimo ejerce una influencia crítica sobre el deseo sexual.
El índice de Función Sexual Femenina (FSFI) es un cuestionario validado que tiene una puntuación compuesta de 6 dominios: deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor, cuando está presente.
El FSFI tiene un punto de corte para definir disfunción sexual femenina de 26.5 puntos, y con un punto de corte de 18 puntos para la combinación de los dominios de deseo excitación.
Desde un punto de vista exclusivamente biológico no solo las hormonas pueden determinar el desarrollo de la disfunción sexual femenina otros factores son: anemia, depresión, otros trastornos médicos, drogas y alteraciones genitales, tales como: sequedad vaginal y envejecimiento urogenital, que pueden determinar dispareunia o cistitis post–coito.
Los andrógenos son determinantes críticos del deseo sexual a través de su efecto sobre el sistema dopaminérgico; el aumento de la concentración de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) reduce la concentración de testosterona libre. Por otro lado, los progestágenos pueden tener diversos efectos. Los progestágenos difieren en su androgenicidad según su estructura (derivados de progesterona, testosterona o espironolactona), su capacidad para desplazar testosterona de su unión a SHBG (levonorgestrel es el más potente en este sentido), su afinidad por el receptor androgénico y el resultado de su interacción con el mismo (agonista o antagonista) y, finalmente, los efectos sobre la 5 alfa-reductasa de la piel.
Las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados pueden referir un impacto negativo sobre la función sexual, específicamente relacionado con una disminución del deseo y la excitación sexual.
El estudio del papel de las hormonas en la disfunción sexual femenina asociada con anticonceptivos orales combinados ha proporcionado evidencia contradictoria.
Las teorías se han centrado principalmente en el impacto de los anticonceptivos orales combinados sobre la bio- disponibilidad de testosterona.
Para reducir el riesgo de disfunción sexual femenina asociada con anticonceptivos orales combinados es práctica clínica corriente prescribir los anticonceptivos orales combinados más “androgénicos”, tal como: etinilestradiol+levonorgestrel (0.03 mg de EE/0.15 mg de LNG).
El estudio STABLE estuvo dirigido a dilucidar si dienogest+estradiol afecta la función sexual, en comparación contra etinilestradiol+levonorgestrel . La elección de etinilestradiol+levonorgestrel se basó en que los anticonceptivos orales combinados que contienen EE/LNG son usados habitualmente cuando la mujer refiere disfunción sexual adquirida relacionada con otros anticonceptivos orales combinados.
Por su parte, dienogest+estradiol ha demostrado inducir un aumento menos pronunciado de los niveles de SHBG, en comparación contra otros anticonceptivos orales combinados que contienen EE, reducciones menos pronunciadas de testosterona y dehidroepiandrosterona (DHEA) libre y total; manteniendo de este modo un ambiente androgénico más favorable, a pesar de ser DNG un progestágeno antigonadotrópico con propiedades antiandrogénicas.
El objetivo de STABLE fue demostrar la no-inferioridad de dienogest+estradiol vs. 0.03 mg de EE / 0.15 mg de LNG a lo largo de 6 ciclos de tratamiento, con respecto a la función sexual en mujeres con disfunción sexual adquirida asociada con el uso previo de anticonceptivos orales combinados.
La variable primaria de eficacia fue el cambio en el ciclo 6 comparado contra el valor basal de la suma no ponderada de las puntuaciones de los dominios de deseo y excitación sexual del FSFI.
Las variables secundarias de eficacia fueron:
• Valor absoluto y cambio respecto al nivel basal de la puntuación total y de cada uno de los componentes del FSFI en los ciclos 2, 4 y 6.
• Resultados del cuestionario revisado Escala de Distrés Sexual Femenino (FSDS-R).
• Resultados de la versión abreviada del Cuestionario de Calidad de Vida, Goce y Satisfacción (Q-LES-Q).
• Resultados del cuestionario Índice de Bienestar Psicosocial General (PGWBI).
• Impresión clínica global por parte del médico y de la mujer.
• Determinaciones de pH vaginal.
• Cuestionario de Síntomas de Atrofia (ASQ).
• Evaluación de Salud Vaginal (VHA).
En relación con el deseo y excitación sexual (la variable primaria) (Nappi, et al. 2011) en los resultados del estudio STABLE dienogest+estradiol mostró un perfil similar al de etinilestradiol+levonorgestrel .
Con ambos tratamientos la puntuación de la suma de los dominios pasó de una media basal 13.1 – 13.2 (las mujeres debían tener disfunción sexual) hasta alcanzar 19.3 con dienogest+estradiol y 19.4 con etinilestradiol+levonorgestrel , en ambos casos por encima del nivel umbral de disfunción sexual (18 puntos).
Entre las variables secundarias todos los dominios individuales del FSFI mejoraron con ambos anticonceptivos y sin diferencias significativas entre los mismos.
Tampoco hubo diferencias significativas en la Escala de Distrés Sexual Femenino entre los dos tratamientos.
El aumento de la puntuación del cuestionario PGWBI fue exactamente el mismo en los dos grupos, reflejando mejoría de los síntomas previos; sin embargo, la mejoría fue mayor con dienogest+estradiol en el dominio de ansiedad (posiblemente por su contenido de E2 natural); mientras que fue mayor con etinilestradiol+levonorgestrel en los dominios de ánimo depresivo y, sobre todo, de vitalidad, posiblemente reflejando la naturaleza más androgénica de la combinación de EE/LNG.
La impresión clínica global por parte del médico valoró al 45% de las mujeres del grupo que recibió dienogest+estradiol como “mejor/mucho mejor” al cabo de los 6 ciclos, una proporción mayor que en el caso del grupo de etinilestradiol+levonorgestrel , aunque la diferencia no alcanzó significación estadística. Una diferencia similar se observó en la impresión global por parte de las mujeres.
Los síntomas vaginales mostraron una mejoría similar en ambos grupos; no obstante, más mujeres del grupo que recibió dienogest+estradiol tenían un pH vaginal entre 4.0 y 4.4 (nivel ideal para la salud vaginal) al final del estudio, en comparación con el grupo de etinilestradiol+levonorgestrel .
En conclusión:
• Dienogest+estradiol mostró un efecto positivo sobre el deseo y la excitación sexual que fue similar al del anticonceptivo oral combinado androgénico etinilestradiol+levonorgestrel .
• Dienogest+estradiol redujo los aspectos negativos de la disfunción sexual femenina asociada con anticonceptivos orales combinados en forma comparable a la de etinilestradiol+levonorgestrel .
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