La Reunión de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia 2012 tuvo lugar en Roma, Italia. Uno de los temas más destacados del evento fue la asociación entre el virus papiloma humano y el virus de inmunodeficiencia humana: los pacientes infectados por VIH pueden tener cargas muy elevadas de enfermedades relacionadas con el VPH, tanto benignas como malignas.
Según datos de las Naciones Unidas, en 2007 había 33 millones de personas viviendo con VIH, de las cuales casi la mitad (15.5 millones) estaba compuesta por mujeres.
Gran parte de los pacientes con HIV (aproximadamente 22 millones) residen en el continente africano. En la misma época se estimaba que se produjeron 530.000 nuevos casos de cáncer cervical, de los cuales 470.000 provenían de países menos desarrollados. (1)
La proporción de cánceres anales asociados al VPH 16 o 18 es tan alta como la observada en el caso del cáncer cervical.
La incidencia de cáncer anal aumenta 2% por año entre hombres y mujeres de la población general. Sin embargo, la incidencia es mayor entre los hombres que tienen sexo con hombres y en los hombres o mujeres HIV+.
El cáncer de pene es hasta 7 veces más frecuente en los hombres infectados por HIV, y el cáncer anal es hasta 60 veces más común en los individuos varones HIV+, en comparación con los HIV (–).
Finalmente, las tasas de incidencia de las verrugas genitales en los pacientes, tanto hombres como mujeres con HIV+, son mucho más elevadas que en la población general, y con frecuencia son resistentes a las terapias convencionales.
En un estudio prospectivo observacional que se desarrolló en Cape Town, Sudáfrica (Tayti, AOGIN 2012) se evaluaron todas las mujeres con verrugas genitales derivadas a una clínica de colposcopia con el objetivo de conocer los tipos prevalentes del VPH, tanto en mujeres con HIV+ como en las que eran HIV negativas.
Se reclutaron 156 mujeres, con una edad promedio de 27 años (rango 15-53), y se realizó tipificación del ADN en 126 de las muestras.
Se observó que los tipos más frecuentes eran el 6 y el 11, pero con una proporción importante de casos ocasionados por otros tipos (89, 61, 55 y 62) entre las mujeres con HIV+, e incluso algunos casos causados por los tipos oncogénicos 16 y 18. (2)
Otro estudio sudafricano (Firnhaber C, Inst J STD AIDS 2011; 22: 107-9) evaluó 74 hombres con HIV+ con verrugas genitales encontrando que los tipos del VPH más comunes fueron el 6 (42.5%) y el 11 (32.9%), seguidos de los tipos oncogénicos 16 (16.1%) y 18 (15.1%). En el 11% de los casos se hallaron los tipos 16 y 18 en conjunto.
Las vacunas contra el VPH, tanto la cuadrivalente como la bivalente, han demostrado altas tasas de eficacia en la prevención de la infección y enfermedades asociadas con los tipos del VPH incluidos en las mismas.
La forma más costo-efectiva de utilizar estas vacunas es de manera profiláctica en niñas antes de su iniciación sexual (9-12 años). Por lo general las vacunas son bien aceptadas en la mayor parte de los países en desarrollo.
Sin embargo, la infraestructura disponible para la administración de vacunas en adolescentes no está bien desarrollada. Se han realizado pocos estudios para evaluar la seguridad, la inmunogenicidad y la eficacia de la vacunación contra el VPH en individuos con HIV+.
Recientemente se presentó un estudio (Kojic, XIX International AIDS Conference, Washington 2012) en el que se investigó la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna cuadrivalente contra el VPH en mujeres infectadas por HIV.
Se trató de un estudio en múltiples centros llevado a cabo en Estados Unidos, Brasil y Sudáfrica que incluyó 319 mujeres con HIV+ de 19 a 45 años de edad.
Los objetivos del estudio fueron la valoración: i) de la seguridad; ii) del estatus serológico post-vacunación, frente a los tipos 6, 11, 16 y 18.
Las pacientes fueron estratificadas según su nivel de linfocitos CD4+: i) más de 350 cél/mm3; ii) entre 201 y 350 cél/mm3; iii) menos de 200 cél/mm3.
Con respecto a la seguridad de la vacuna cuadrivalente se comunicó que ninguno de los eventos adversos de grado 3, o mayor, estuvo relacionado con la vacuna.
La inmunogenicidad de la vacuna se evaluó mediante la determinación de los títulos de anticuerpos específicos contra los distintos tipos del VPH cuatro semanas después de la vacunación, y se observó que tanto para los sujetos con CD4+ superior a 350 cél/mm3 como para los que tuvieron un recuento de 200 a 350 cél/mm3 la tasa de seroconversión osciló entre el 96% y el 100% para todos los tipos del VPH.
En consecuencia, el estudio concluyó en que el nivel de linfocitos CD4+ no impactó sobre la inmunogenicidad de la vacuna cuadrivalente contra el VPH.
Otro estudio estadounidense presentado en el mismo Congreso (Kahn, XIX International AIDS Conference, Washington 2012) analizó la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna cuadrivalente contra el VPH en 99 mujeres con HIV+ de 16 a 23 años de edad.
Las pacientes fueron estratificadas según estuvieran recibiendo, o no, tratamiento antirretroviral. Desde el punto de vista de la seguridad no se observaron eventos adversos de grados 3 o 4 que pudieran estar relacionados con la vacuna.
Las tasas de seroconversión fueron muy elevadas: del 100% entre las mujeres bajo tratamiento antirretroviral y del 90%-96.3% entre las que no estaban recibiendo la terapia HAART.
En un trabajo conducido por Levin (J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 55: 197-204) se evaluaron la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna cuadrivalente contra el VPH en 126 niños de 7 a 12 años de edad con HIV+.
Los pacientes fueron aleatoriamente asignados para recibir la vacuna o placebo, y el objetivo del estudio fue la evaluación del impacto de la vacuna sobre los CD4+ y sobre la carga viral.
El perfil de seguridad fue similar para ambos grupos. Se observó que la vacuna no alteró el recuento de CD4+ ni el estado de la carga viral, en comparación contra placebo, a las 4 semanas post-vacunación.
Ocurrió seroconversión en el 96% de los sujetos que recibieron la vacuna y en ninguno de los que recibieron placebo.
Los títulos de anticuerpos contra los tipos del VPH incluidos en la vacuna fueron significativamente más elevados que en los sujetos que recibieron placebo. (Cuadro 3)
En otro estudio llevado a cabo con la misma cohorte se evaluó la eficacia de un esquema de inmunización con la vacuna cuadrivalente de tres dosis, con o sin una cuarta dosis a las 72 semanas, en mujeres con HIV+ de 7 a 12 años de edad, con un recuento de linfocitos CD4+ ?15% (Weinberg, JID 2012; 206: 1309-18).
Se detectaron los anticuerpos tipo-específicos contra el VPH 6, 11 y 16 en el 100% de los casos a las 4 semanas, y en el 94% a las 72 semanas.
Pero los anticuerpos específicos contra el VPH 18 fueron del 97% a las 4 semanas, y de sólo el 76% a las 72 semanas. Después de la cuarta dosis la seropositividad aumentó al 96% para todos los genotipos de la vacuna. Se estima que en el 50% de los niños con HIV+ podría registrarse seronegativización para los tipos de la vacuna entre los 4 y 5 años
posteriores a la inmunización.
La persistencia de los anticuerpos estaría influenciada por el título alcanzado después de completado el esquema de vacunación, y por los valores absolutos y relativos de CD4+ y CD8+, y de la carga viral.
La cuarta dosis incrementó significativamente las concentraciones de anticuerpos a través de una respuesta anamnésica contra todos los tipos de la vacuna, incluso en sujetos que habían perdido sus niveles de anticuerpos a las 72 semanas, o aquellos con títulos bajos contra el VPH 18.
Sin embargo, la importancia de la persistencia de los anticuerpos protectores contra el VPH es discutida debido a que la protección contra la neoplasia cervical en mujeres inmunocompetentes se mantiene a pesar de que los niveles de anticuerpos hayan declinado. Los mecanismos de protección todavía deben ser clarificados.
Un estudio evaluó la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna cuadrivalente en hombres con HIV+. Se trató de un ensayo no–controlado, en múltiples centros, que incluyó 112 varones de 22 a 61 años de edad (Wilken, J Infect Dis 2919; 202: 1246-53).
No se registraron eventos adversos de grado 3, o mayor, vinculados con la vacuna. Las tasas de seroconversión fueron muy elevadas: 98% para el VPH 6; 99% para el VPH 11; 100% para el VPH 16 y 95% para el VPH 18.
En conclusión, los pacientes infectados por HIV pueden tener cargas muy elevadas de enfermedades relacionadas con el VPH, tanto benignas como malignas.
Los trabajos que evaluaron las vacunas cuadrivalentes contra el VPH en diferentes grupos de edades mostraron muy buen perfil de seguridad, y significativa respuesta inmune (tanto en sujetos bajo terapia antirretroviral como en aquellos sin tratamiento), sin alteración de los parámetros de la infección por HIV (CD4+ y carga viral).
La vacunación profiláctica contra el VPH es segura e inmunogénica y parece no tener impacto sobre el recuento de CD4+ o la carga viral plasmática en individuos con HIV+.
Referencias
(1) De Martel, et al. Lancet Oncol 2012
(2) Levin, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 55(2): 197-204
