CONGRESO HPV – IMPACTO POBLACIONAL EN LA VIDA DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN CON LA VACUNA TETRAVALENTE DEL HPV: UNA OPORTUNIDAD PARA AMÉRICA LATINA
En el I Encuentro Sudamericano del Virus Papiloma Humano, organizado por la International Papillomavirus Society (IPVS) y realizado en la ciudad de Santiago, Chile, se revisaron los Esquemas alternativos para la vacunación contra el HPV.
La vacuna cuadrivalente contra el HPV fue licenciada en 2006, y en 2014 ya se encuentra aprobada en 132 naciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) precalificó a esta vacuna en 2009.
En la actualidad, 62 países, incluyendo algunos de ingresos medios o bajos, han introducido la vacunación contra el HPV en sus programas nacionales de inmunización (PNI).
En Europa, el número de países que cuentan con vacunación contra el HPV en sus PNI pasó de 3 en 2007 a 22 en 2012. En América latina la vacuna está disponible en 20 países, ya sea por medio de los PNI, que la distribuyen en forma gratuita, o de manera privada. Esto significa que alrededor del 80% de las niñas de América latina puede tener acceso a la vacuna contra el HPV, lo que resulta en un verdadero desafío para el continente.
La Alianza GAVI en 2011 decidió apoyar económicamente el desarrollo de programas que incluyan la inmunización contra el HPV, por lo que en estos momentos hay 21 países tramitando su incorporación a estos proyectos.
Se están desarrollando múltiples programas para la monitorización de la efectividad, inmunogenicidad y seguridad de la vacuna a nivel poblacional, y hay una tendencia a expandir los programas de vacunación a otros subgrupos, tales como los hombres y las mujeres de mayor edad, así como para establecer sinergia entre la inmunización y los programas de vigilancia de la infección por el HPV.
En los estudios clínicos que se realizaron para el licenciamiento de la vacuna cuadrivalente contra el HPV fueron incluidas más de 21.000 mujeres jóvenes y adultas.
Sin embargo, todavía es necesario continuar generando información que permita conocer cuál es el impacto en el mundo real de la vacuna, en términos de efectividad, inmunogenicidad y seguridad a largo plazo, así como para tener una idea del impacto de la vacuna sobre la carga de la enfermedad asociada al HPV. En estos momentos se están llevando a cabo 16 estudios en 20 países que buscan analizar el impacto y la seguridad a largo plazo de la vacuna, lo que constituye uno de los más ambiciosos programas de investigación post-licenciamiento para una vacuna en toda la historia.
Estos estudios tienen como objetivo evaluar el impacto de la vacunación contra el HPV sobre la carga de enfermedad en el mundo real. Los diseños son muy variados, es de análisis simplemente ecológicos hasta estudios de casos y controles, o de cohortes.
Los estudios analizan el impacto de la vacuna, tanto a corto plazo (incidencia de verrugas genitales o tasas de infección por HPV) como a mediano plazo (reducción de la incidencia de lesiones cervicales) y a largo plazo (incidencia y mortalidad por cánceres relacionados al HPV).
Aquí se presenta un análisis de estos estudios de impacto en la vida real de la vacuna cuadrivalente contra el HPV según estos objetivos. Las verrugas genitales son un marcador precoz de la efectividad de la vacuna cuadrivalente ya que se pueden desarrollar tan tempranamente como 3 meses posteriores a la infección. Si bien las verrugas genitales no son una enfermedad asociada con mortalidad, son muy relevantes en términos de salud pública debido a su elevada contagiosidad y a los altos costos que generan para los servicios de salud.
El 90% de los casos de verrugas genitales es debido a los tipos 6 y 11 del HPV. La vacuna cuadrivalente es la única que incluye estos tipos del HPV, y en los estudios clínicos pre-licenciamiento ha demostrado una elevada tasa de eficacia. La prevención de verrugas es un indicador muy interesante de la efectividad de la vacunas.
La incidencia de las verrugas genitales es muy elevada, siendo mayor en los hombres que en las mujeres: 162 vs. 152 casos/100.000 habitantes, respectivamente. Alrededor del 10% de los hombres y las mujeres tendrá diagnosticado, al menos, un episodio a lo largo de su vida.
La mayor tasa de ataque ocurre en los hombres entre los 25 y 29 años de edad, y en las mujeres entre los 20 y los 24.
En los últimos años también se ha registrado un significativo incremento en la incidencia de verrugas genitales, tanto en hombres como en mujeres.
Australia es uno de los países que más se preocupa por generar datos de incidencia de verrugas genitales a partir de su decisión de implementar un programa de inmunización contra el HPV en 2007. Este programa implementado en las escuelas hasta los 17 años se prolongó para mujeres de 18 y 26 años en consultorios.
Esta fuerte decisión de política de salud pública permitió conocer rápidamente que la incidencia de verrugas genitales disminuyó significativamente después del inicio de la inmunización; entre otras causas debido a que se lograron elevadas tasas de cobertura de la vacuna: superiores al 80% en las niñas menores de 17 años y bastante aceptables en mujeres de hasta 26 años.(1)
En Australia las verrugas genitales no son una enfermedad de notificación obligatoria, por lo que se consideró importante la creación de un nuevo sistema nacional de monitorización que permita conocer mejor las características epidemiológicas de la enfermedad para poder evaluar el impacto de las medidas de prevención a implementar.
Se creó el programa de Vigilancia Nacional de Verrugas Genitales basándose en una red de 8 servicios de salud sexual con el objeto de incrementar los datos epidemiológicos, monitorizar las tasas de diagnóstico de la enfermedad y evaluar el impacto de la vacunación contra el HPV sobre las verrugas genitales en una amplia variedad de poblaciones.
Para analizar el impacto de la introducción de la vacuna se evaluaron los nuevos pacientes de cada centro que consultaron por presentar verrugas genitales. Entre 2004 y 2011 se registraron 7686 nuevos pacientes, los cuales fueron estratificados según la edad (menos de 21 años, entre 21 y 30 años, y más de 30 años).
En un análisis publicado en 2013 (2 )se observó que luego de la introducción de la vacuna cuadrivalente hubo una reducción del 92% en la incidencia de verrugas genitales en mujeres menores de 21 años, el 72% de declinación en las mujeres de 21 a 30 años, y prácticamente sin cambios en las mayores de 30 años.
A partir de la introducción de la vacuna también se pudo observar un interesante efecto de rebaño, con reducción de la incidencia de verrugas genitales en hombres heterosexuales. Esta disminución alcanzó al 81.8% en los hombres de menos de 21 años, al 51.1% en los de 21 a 30 años y al 15.3% en mayores de 30 años.
La vigilancia en hombres que tienen sexo con hombres no evidenció cambios en la incidencia de verrugas genitales probablemente debido a que esos hombres no tuvieron contacto sexual con mujeres vacunadas.
Paralelamente se estudió la incidencia de casos de infecciones causadas por Chlamydia trachomatis en la misma población observándose un incremento en el número de casos, lo que reforzó la idea de la eficacia de la vacuna contra el HPV, y eliminó la posibilidad de que otros factores estuvieran ejerciendo un efecto.
El impacto de la vacuna fue relevante debido a que permitió observar una dramática reducción en el número de tratamientos ambulatorios para las verrugas genitales en mujeres, fundamentalmente en el subgrupo de 15 a 24 años de edad (85.3%), y también en las mujeres de 25-34 años (33%). En los grupos de mayor edad también se observó reducción, aunque en menor proporción. Estos datos deben ser vinculados con una sustancial disminución en los costos asociados con la enfermedad.
En conclusión, la implementación de la inmunización con vacuna cuadrivalente contra el HPV en Australia ha permitido reducir la incidencia de verrugas genitales, no sólo en mujeres sino también en sus parejas masculinas.
Según la información de 2011 las verrugas genitales son raras en mujeres jóvenes en Australia, y avalan la decisión de extender la vacunación a los hombres, una política iniciada hace aproximadamente un año.
En Dinamarca se desarrolló una experiencia similar. Basándose en datos del Registro Nacional de Pacientes se llevó a cabo uno de los primeros estudios poblacionales sobre incidencia de verrugas genitales como marcador de la efectividad de la vacuna cuadrivalente contra el HPV.(3)
La inmunización se inició en 2009 con un programa dirigido a mujeres de 12 años de edad, y con captura para mujeres de 13 a 15 años.
El estudio mostró una disminución de la incidencia de verrugas genitales del 3.1% por año en el grupo de mujeres vacunadas. El análisis según grupo etario mostró que en las mujeres de 16-17 años prácticamente desapareció la incidencia de verrugas genitales.
En los hombres la incidencia permaneció sin variantes, al igual que la incidencia de otras enfermedades de transmisión sexual.
En un estudio de cohorte, retrospectivo, también danés, (4) se incluyeron casi 250 mil pacientes y se pudo establecer correlación entre la vacunación y la carga de la enfermedad, observándose que en las niñas nacidas a partir de 1993 la incidencia de verrugas genitales se redujo significativamente.
Otra forma de evaluar la efectividad de la vacuna cuadrivalente en la vida real sería valorar eventuales cambios en la prevalencia de los diferentes tipos de HPV.
Un estudio australiano (5) comparó la prevalencia de tipos del HPV en una muestra de mujeres de 18 a 24 años de edad tomada durante el período pre-vacunación (2005- 2007) y en otra muestra de mujeres de la misma edad, pero del período post-vacunación (2010-2011).
Se observó que hubo una reducción de más del 70% en la prevalencia de los tipos incluidos en la vacuna (6-11-16-18). Una experiencia similar llevada a cabo en Estados Unidos (6) con una muestra más grande mostró resultados similares, con una caída del 56% en la prevalencia de los tipos vacunales (6-11-16-18) y del 49% en los tipos 16 y 18 en particular.
En la evaluación a mediano plazo de la efectividad de la vacuna cuadrivalente contra el HPV el parámetro a considerar es la incidencia de lesiones cervicales de alto grado.
En un estudio recientemente publicado se analizaron los efectos precoces del programa de vacunación contra el HPV sobre las anormalidades del Pap en la población de Victoria, Australia. (7)
Los autores evaluaron la tendencia en anormalidades cervicales en mujeres antes y después de la introducción del programa de vacunación basándose en los datos del registro local de citología cervical entre 2003 y 2009.
Se compararon las incidencias de anormalidades cervicales de alto grado (CIN2+ o adenocarcinoma in situ) y bajo grado en 5 grupos etarios. Se observó una significativa reducción (31%) en la tasa de lesiones de alto grado en niñas menores de 18 años. No se observó declinación significativa en otros grupos de edad, lo que sugirió un efecto evidente y precozmente favorable de la vacuna.
Un estudio posterior llevado a cabo por el mismo grupo con seguimiento a 4.8 años en mujeres que tenían 17 años o menos en el momento de la inmunización mostró una disminución del 47.5% en la producción de lesiones tipo CIN3, en comparación con el período pre-vacunal.(8)
Estos resultados son coincidentes con los obtenidos en el estudio FUTURE, un trabajo realizado en múltiples centros y publicado hace algunos años.
La vacuna cuadrivalente se asoció con una eficacia del 47% para la prevención de lesiones CIN2-3/AIS en más de 17 mil mujeres de 16 a 26 años de edad, con un seguimiento a 4 años. (9)
Otro estudio más reciente llevado a cabo en la provincia de Queesland (10) (Australia) mostró que la vacuna se asoció con una eficacia del 46% para la prevención de lesiones CIN3 cuando se administró un esquema completo de vacunación; y del 34% para otras anormalidades cervicales.
Los autores señalaron que incluso cuando la vacunación fue parcial (2 dosis) se mantuvo la eficacia protectora con una tasa de reducción del 21% para lesiones cervicales de alto grado.
Un estudio de cohorte recientemente realizado en Dinamarca (11) exhibió similares tasas de eficacia, con una reducción de casi el 80% en lesiones tipo CIN3.
Un trabajo conducido en Brasil demostró que fue posible obtener resultados parecidos en países con otras características.
El estudio, llevado a cabo en el municipio de Campos do Goytacazes, (12) mostró tasas de cobertura vacunal del 87.9% para la primera dosis y del 66.2% para la tercera dosis después de 2 años de iniciado el programa.
Se obtuvo una reducción del 55% en la incidencia de verrugas genitales en mujeres menores de 21 años.
En conclusión, los estudios han mostrado en forma consistente que la vacuna cuadrivalente contra el HPV se asoció con una disminución significativa en la carga de la enfermedad asociada con verrugas genitales, así como una reducción en la incidencia de lesiones cervicales de alto grado.
Estos datos aportan la evidencia temprana de que la implementación de la inmunización contra el HPV con la vacuna cuadrivalente podría resultar en la reducción de la incidencia de cáncer cervical asociado con la infección por HPV.
Referencias
1. Gertig DM, et al. Measuring human papillomavirus (HPV) vaccination coverage and the role of the National HPV Vaccination Program Register, Australia. Sex Health 2011 Jun;8(2):171-8.
2. Ali H, et al. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. BMJ 2013 Apr 18;346:f2032.
3. Baandrup L, et al. Significant decrease in the incidence of genital warts in young Danish women after implementation of a national human papillomavirus vaccination program. Sex Transm Dis 2013 Feb;40(2):130-5.
4. Blomberg M, et al. Strongly decreased risk of genital warts after vaccination against human papillomavirus: nationwide follow-up of vaccinated and unvaccinated girls in Denmark. Clin Infect Dis 2013 Oct;57(7):929-34.
5. Tabrizi SN, et al. Fall in human papillomavirus prevalence following a national vaccinationprogram. J Infect Dis 2012 Dec 1;206(11):1645-51.
6. Dunne EF, et al. Human papillomavirus (HPV) 6, 11, 16, and 18 prevalence among females in the United States-National Health And Nutrition Examination Survey, 2003-2006: opportunity to measure HPV vaccine impact? J Infect Dis 2011 Aug 15;204(4):562-5.
7. Brotherton JM, et al. Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet 2011 Jun 18;377(9783):2085-92.
8. Gertig DM, et al. Impact of a population-based HPV vaccination program on cervical abnormalities: a data linkage study. BMC Med 2013 Oct 22;11:227.
9. Brown DR, et al. The impact of quadrivalent human papillomavirus (HPV; types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine on infection and disease due to oncogenic nonvaccine HPV types in generally HPV-naïve women aged 16-26 years. J Infect Dis 2009 Apr 1;199(7):926-35.
10. Crowe E, et al. Effectiveness of quadrivalent human papillomavirus vaccine for the prevention ofcervical abnormalities: case-control study nested within a population based screening programme in Australia. BMJ 2014 Mar 4;348:g1458.
11. Blomberg M. Strongly decreased risk of genital warts after vaccination against humanpapillomavirus: nationwide follow-up of vaccinated and unvaccinated girls in Denmark. Clin Infect Dis 2013 Oct;57(7):929-34.
12. Kury C, eControl de las manifestaciones articulares y extra articulares en la artritis psoriásica t al. Implementation of the quadrivalent vaccine against HPV in the Municipality of Campos dos Goytacazes, Brazil – A combination of strategies to increase immunization coverage and early reduction of genital warts. Vaccinol 2013;2:19-24.
