Congreso IASLC – Hacia el éxito en la evolución del paciente mediante una correcta toma de decisiones
Durante la Conferencia Mundial en Cáncer de Pulmón, organizada por la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) y realizado en la ciudad de Viena, Austria, se destacó la conferencia: Planificando el progreso de los pacientes con cáncer de pulmón de células escamosas.
Hasta los años 90 la tendencia en el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), no se basaba en la diferenciación entre morfologías (1-4). Este hecho cambió sobre el año 2000, cuando empezó a distinguirse la eficacia de los diversos tratamientos en función de la histomorfología del tumor según los datos ofrecidos por diversos estudios (5-8). Así se detectó que ciertos tratamientos, como bevacizumab o pemetrexed están contraindicados para el tratamiento del carcinoma escamoso. Por otro lado, esta distinción, junto con los avances en las terapias dirigidas a oncongenes, ha permitido aumentar la tasa de supervivencia en los pacientes con adenocarcinoma. Un ejemplo de esas diferencias es el ensayo JMDB, que comparó gemcitabina-cisplatino vs pemetrexed-cisplatino (6) . Otros estudios clínicos en fase III, siendo el más prometedor el presentado por Pirker y col.
El estudio más prometedor de los presentados es aquel centrado en la expresión de EGRF, en particular en carcinoma escamoso, y se estima que el 50% de los CPNM son EGFR +. En general, el panorama con respecto al tratamiento de CPNM ha cambiado notablemente en los últimos años, incluyendo inhibidores de tirosina quinasa (TKIs) de segunda y tercera generación, combinaciones de quimioterapia con nuevos agentes antiangiogénicos o nuevas terapias dirigidas al carcinoma escamoso.
Respecto al carcinoma escamoso PD-L1, existe la opción de quimioterapia + necitumumab. Los resultados extraídos del ensayo SQUIRE son positivos en cuanto a supervivencia (9).
Este tratamiento ha sido aprobado para su empleo en la UE para carcinoma escamoso EGFR +, considerando EGFR+ si al menos una única célula tumoral es positiva a la tinción (10,11). Estos datos, junto con el ensayo S0819 (12) sugieren que podría establecerse una estrategia basada en biomarcadores para las terapias con anticuerpos anti-EGFR en el carcinoma escamoso que mejoraría su eficacia.
Para la medición de los beneficios clínicos es necesario tener en cuenta que se trata de una combinación de 4 componentes: respuesta del tumor, eficacia respecto a supervivencia, control de la enfermedad y control de síntomas y calidad de vida.
Este último factor es de vital importancia, y en el estudio SQUARE, la adición de necitumumab no dio lugar a un deterioro en los síntomas de los pacientes, lo cual es muy positivo (13).
Otros ensayos más recientes en fase III con diversos enfoques y agentes frente a los puntos de control inmunitario muestran resultados muy esperanzadores, con resultados positivos, como son nivolumab (14,15), pembrolizumab16 o atezolizumab (17).
La cinética de la curva de supervivencia para nivolumab es diferente tratándose de adenocarcinoma o carcinoma escamoso. Los beneficios en cuanto a supervivencia se muestran independientes de los niveles de PD-L1 en el carcinoma escamoso, no siendo así para el adenocarcinoma. Por otra parte el estudio CheckMate 026, también con nivolumab, no ofrece resultados positivos, quedando demostrado que los niveles de PD-L1 son clínicamente relevantes en CPNM avanzado y viéndose favorecido el adenocarcinoma por quimioterapia, mientras que el carcinoma escamoso mostró ciertos resultados en supervivencia con nivolumab (18).
A pesar de que tanto el adenocarcinoma como el carcinoma escamoso son dos tipos de cáncer genéticamente muy complejos, aparentemente en el adenocarcinoma existen subconjuntos con menor carga de mutación, mientras que el carcinoma escamoso es más homogéneo en este sentido (19).
En los últimos años se ha realizado una transición desde el enfoque únicamente histológico hacia un enfoque genético, con un mayor conocimiento en el perfil del CPNM. Para la creación de un “protocolo maestro” aún existen numerosas incógnitas que hay que descifrar (20):
• ¿Cómo desarrollar fármacos para genotipos poco frecuentes?
• ¿Cómo aplicar el screening de última generación?
• ¿Cómo conseguir tiempos de respuesta aceptables en el diagnóstico molecular al inicio de la terapia? (menor que 2 semanas)
• ¿Cómo acelerar el proceso de aprobado por la FDA de los nuevos fármacos basados en biomarcadores?
RECURSOS PARA EN PACIENTE CON CARCINOMA
ESCAMOSO
Tras la realización de diversas encuestas globales, ha quedado de manifiesto la necesidad de ofrecer recursos de ayuda a los pacientes aquejados de cáncer, en este caso concreto, de carcinoma escamoso de pulmón. En las distintas fuentes informativas no existe información detallada sobre este tipo concreto de cáncer, de ahí la necesidad. El manual presentado tiene como objetivo proporcionar información clave y servir de apoyo a pacientes con carcinoma escamoso y a sus familias, y en él se reflejan las 50 preguntas más frecuentes desde el punto de vista del paciente en términos de síntomas, diagnóstico, tratamientos, etc., incluyendo un glosario y figuras explicativas. Con el objeto de ayudar al mayor número de pacientes, es necesaria una distribución lo más extensa posible.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bonomi PD, Finkelstein DM, Ruckdeschel JC, Blum RH, Green MD, Mason B, et al. Combination chemotherapy versus single agents followed by combination chemotherapy in stage IV non-small-cell lung cancer: a study of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 1989 Nov;7(11):1602-13. 2. Eagan RT, Frytak S, Richardson RL, Creagan ET, Therneau TM, Coles DT, Jett JR. A randomized comparative trial of sequential versus alternating cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin and mitomycin, lomustine, and methotrexate in metastatic non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1988 Jan;6(1):5-8. 3. Schiller JH, Harrington D, Belani CP, Langer C, Sandler A, Krook J, et al.; Eastern Cooperative Oncology Group. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2002 Jan 10;346(2):92-8. 4. Sandler AB, Nemunaitis J, Denham C, von Pawel J, Cormier Y, Gatzemeier U, et al. Phase III trial of gemcitabine plus cisplatin versus cisplatin alone in patients with locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2000 Jan;18(1):122-30. 5. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-smallcell lung cancer. N Engl J Med. 2006 Dec 14;355(24):2542-50. Erratum in: N Engl J Med. 2007 Jan 18; 356(3):318. 6. Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, Biesma B, Vansteenkiste J, Manegold C, et al. Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2008 Jul 20;26(21):3543-51. 7. Socinski MA, Bondarenko I, Karaseva NA, Makhson AM, Vynnychenko I, Okamoto I, et al. Weekly nab-paclitaxel in combination with carboplatin versus solvent-based paclitaxel plus carboplatin as first-line therapy in patients with advanced non-small-cell lung cancer: final results of a phase III trial. J Clin Oncol. 2012 Jun 10;30(17):2055-62. 8. Paz-Ares LG, de Marinis F, Dediu M, Thomas M, Pujol JL, Bidoli P, et al. PARAMOUNT: final overall survival results of the phase III study of maintenance pemetrexed versus placebo immediately after induction treatment with pemetrexed plus cisplatin for advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2013 Aug 10;31(23):2895-902. 9. Thatcher N, Hirsch FR, Luft AV, Szczesna A, Ciuleanu TE, Dediu M, et al.; SQUIRE Investigators. Necitumumab plus gemcitabine and cisplatin versus gemcitabine and cisplatin alone as first-line therapy in patients with stage IV squamous non-small-cell lung cáncer (SQUIRE): an open-label, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Jul;16(7):763-74. 10. Paz-Ares L, Socinski MA, Shahidi J, Hozak RR, Soldatenkova V, Kurek R, et al. Correlation of EGFR-expression with safety and efficacy outcomes in SQUIRE: a randomized, multicenter, open-label, phase III study of gemcitabine-cisplatin plus necitumumab versus gemcitabine-cisplatin alone in the first-line treatment of patients with stage IV squamous non-small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2016 Aug;27(8):1573-9. 11. Hirsch FR, Boyle TA, Thatcher N, Paz-Ares L, Varella-Garcia M, Kowalewski AA, et al. EGFR IHC and FISH correlative analyses (SQUIRE Trial): necitumumab + gemcitabine-cisplatin vs gemcitabine-cisplatin in 1st-line squamous NSCLC [abstract ORAL32.05]. J Thorac Oncol. 2015 Sep;10(9 Suppl 2):S797. Disponível em: http://www.jto.org/article/S1556-0864(16)30014-4/pdf. Acesso em: 10 dez. 2016. 12. Herbst R, Redman M, Kim ES, Semrad TJ, Bazhenova L, Masters G, et al. A randomized, phase III study comparing carboplatin/ paclitaxel or carboplatin/paclitaxel/bevacizumab with or without concurrent cetuximab in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): SWOG S0819 [abstract PLEN04.01]. J Thorac Oncol. 2015 Sep;10(9 Suppl 2):S795. Disponível em: http://www. jto.org/article/S1556-0864(16)30014-4/pdf. Acesso em: 10 dez. 2016. 13. Reck M, Socinski MA, Luft A, Szczesna A, Dediu M, Ramlau R, et al. Quality-of-life (QoL), tolerability, and supportive care results: necitumumab phase 3 SQUIRE study [abstract 1267P]. Ann Oncol. 2014;25(Suppl 4):iv445. 14. Brahmer J, Reckamp KL, Baas P, Crinò L, Eberhardt WE, Poddubskaya E, et al. Nivolumab versus docetaxel in advanced squamous-cell non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):123-35. 15. Borghaei H, Paz-Ares L, Horn L, Spigel DR, Steins M, Ready NE, et al. Nivolumab versus docetaxel in advanced nonsquamous nonsmall- cell lung cancer. N Engl J Med. 2015 Oct 22;373(17):1627-39. 16. Herbst RS, Baas P, Kim DW, Felip E, Pérez-Gracia JL, Han JY, et al. Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1- positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Apr 9;387(10027):1540- 50. 17. Rittmeyer A, Barlesi F, Waterkamp D, Park K, Ciardiello F, von Pawel J, et al.; OAK Study Group. Atezolizumab versus docetaxel in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (OAK): a phase 3, open-label, multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2016 Dec 12. pii: S0140-6736(16)32517-X. 18. Socinski M, Creelan B, Horn L, Reck M, Paz-Ares L, Steins M, et al. CheckMate 026: a phase 3 trial of nivolumab vs investigator’s choice (IC) of platinum-based doublet chemotherapy (PT-DC) as first-line therapy for stage iv/recurrent programmed death ligand 1 (PDL1) ? positive NSCLC [abstract LBA7_PR]. Ann Oncol. 2016;27(Suppl 6):vi552-vi587. Disponível em: http://annonc.oxfordjournals. org/content/27/suppl_6/LBA7_PR.full.pdf+html. Acesso em: 10 dez. 2016. 19. Campbell JD, Alexandrov A, Kim J, Wala J, Berger AH, Pedamallu CS, et al. Distinct patterns of somatic genome alterations in lung adenocarcinomas and squamous cell carcinomas. Nat Genet. 2016 Jun;48(6):607-16. 20. Li T, Kung HJ, Mack PC, Gandara DR. Genotyping and genomic profiling of non-small-cell lung cancer: implications for current and future therapies. J Clin Oncol. 2013 Mar 10;31(8):1039-49.
