Congreso ICS – Manejo de la vejiga hiperactiva: Pasado, presente y futuro
El último congreso anual de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS 2013) tuvo lugar en Barcelona, España. En este importante evento internacional celebrado en agosto se realizó una mirada al pasado, presente y futuro del tratamiento de la vejiga hiperactiva.
En la década del 70 del siglo viejo se utilizaba el término vejiga inestable considerando que los síntomas de la urgencia miccional, la incontinencia de urgencia y la frecuencia (polaquiuria) estaban asociados con inestabilidad de la vejiga en ausencia de obstrucción.
Los síntomas de hesitación y chorro lento se consideraban significativamente relacionados con la obstrucción.
En la década del 90 se comenzó a enfocar en la diferenciación de los síntomas de almacenamiento y llenado (en lugar de síntomas “irritativos”) vs. síntomas de vaciado (en lugar de obstructivos).
Finalmente, en 2000 se acuñó el término “vejiga hiperactiva”, definido en 2002 por la International Continence Society como:
Síndrome de almacenamiento definido como urgencia miccional, con o sin incontinencia de urgencia; por lo general acompañado de polaquiuria y nocturia (sin signos de infección u otra patología).
Aunque la atropina data de 1939, coincidiendo con la descripción de las contracciones vesicales no inhibidas, recién en los años 70 por casualidad apareció oxibutinina, una droga inicialmente orientada al tratamiento de trastornos gastrointestinales, y posteriormente sus distintas formulaciones, sin otra innovación relevante en la terapia farmacológica hasta el año 2000.
La situación de estancamiento terapéutico de esta enfermedad crónica en parte se debió a los problemas inherentes a la farmacología de los antimuscarínicos, tal como lo ejemplifica la retirada del mercado de terodilina en los años 90 por su asociación con toxicidad cardíaca seria.
En esa época se impusieron algunos dogmas, tales como: “Sobre la base de la neurofisiología y la farmacología actualmente es posible instituir la terapia medicamentosa de los trastornos de la micción relacionados con el llenado y vaciamiento vesical con alto grado de éxito”.
Sin embargo, la práctica clínica mostró que eso no era cierto.
Esta impresión clínica ha sido corroborada por la observación de que, a pesar de tratarse del tratamiento de un trastorno crónico, la persistencia de los pacientes con el tratamiento con antimuscarínicos es muy breve (1), principalmente por eficacia insatisfactoria y efectos indeseables (2).
Durante la década del 90 aparecieron trospio, propiverina, tolterodina y nuevas formulaciones de oxibutinina. En 2000 se agregaron solifenacina, darifenacina y fesoterodina, aunque globalmente se trataba de diferentes miembros de la misma familia de antimuscarínicos miorrelajantes.
Finalmente, en 2005, se realizaron los primeros estudios de antimuscarínicos específicamente en hombres, y la terapia combinada con antagonistas adrenérgicos alfa 1 se convirtió en estándar a partir de 2006.
Los desafíos futuros en este campo están relacionados con el manejo combinado y tratamientos sucesivos, y con mejor definición de subpoblaciones de pacientes, incluyendo hombres, ancianos y niños. Las alteraciones que probablemente deberían denominarse “trastornos de la sensación vesical” actualmente quedan englobadas dentro del término vejiga hiperactiva.
Hasta fines del siglo XX sólo se disponía de antimuscarínicos y, si éstos fallaban, se recurría a la aumentación de vejiga.
Actualmente la terapia comienza con intervención sobre el estilo de vida y se recurre a la fisioterapia del piso pélvico, que puede tener alguna utilidad sobre la percepción del paciente.
La terapia farmacológica incluye a los antimuscarínicos y, más recientemente, a los agonistas Beta 3
La estimulación del nervio tibial posterior es muy promisoria.
Finalmente, están las alternativas más invasivas, tales como: la toxina botulínica y la neuro modulación, con la aumentación vesical reservada para casos muy extremos.
La terapia combinada, por ejemplo con toxina botulínica y antimuscarínicos, puede ser útil en ciertos casos recalcitrantes.
El progreso terapéutico reciente más importante ha sido la aprobación del agonista Beta 3, mirabegron, primero en Japón (2001), luego en Estados Unidos (2012) y recientemente en Europa; aunque todavía no está disponible en todos los países.
En conclusión:
• Al cabo de 40 años de uso de antimuscarínicos se ha introducido una nueva clase de droga en el campo de la vejiga hiperactiva.
• La práctica clínica y los futuros ensayos clínicos deberán establecer:
– el lugar de los agonistas del receptor adrenérgico Beta 3 dentro del algoritmo terapéutico;
– cómo seleccionar el tratamiento correcto para el paciente adecuado;
– el rol de la terapia combinada.
Referencias
1- Wagg A, Compion G, Fahey A & Siddiqui E. Persistence with prescribed antimuscarinic therapy for overactive bladder: a UK experience. BJU Int 110, 1767–74 (2012).
2- Benner JS, et al. Patient-reported reasons for discontinuing overactive bladder medication. BJU Int. 105, 1276–82 (2010).
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