CONGRESO IDWEEK ( IDSA ): GRANDES VICTORIAS EN LA INFECTOLOGÍA
En la Reunión de la IDWeek, realizada en la ciudad de San Diego en Estados Unidos, una de las destacadas conferencias en el campo de la infectología fue las victorias sobre el VIH, viruela, la polio, entre otras.
En los últimos años se ha podido asistir a grandes victorias en el campo de las enfermedades infecciosas.
Una, sin dudas, fue la erradicación de la viruela. En segundo lugar, la casi erradicación de la polio.
Una enfermedad menos conocida, la dracunculiasis, también llamada enfermedad del gusano de Guinea (GWD) —dermatosis nodular producida por el crecimiento del parásito Dracunculus en la parte subcutánea de los tejidos de los mamíferos— también corre hacia la erradicación: de tres millones y medio de casos en 2006 pasó a solo 15 episodios en 2015.
Otra resonante victoria es el llamado en junio de 2015 del gobierno de Estados Unidos hacia la acción para la lucha contra la resistencia antimicrobiana y al uso responsable de los antibióticos.
El número de nuevos antibióticos han estado en franca declinación, pero en los últimos años se ha registrado un avance.
También deben contarse entre las victorias los avances en el campo de la hepatitis viral C (HVC) y el VIH.
En la HVC las nuevas terapias prácticamente aseguran la cura de la enfermedad. Entre 2014 y 2015 se registraron más de 8000 publicaciones sobre HVC en PubMed. Con respecto al VIH deben destacarse las nuevas guías de la OMS en las que se presentan recomendaciones para tratar a las personas que están viviendo con VIH y las sugerencias de profilaxis pre y post-exposición para las personas en riesgo.
Todavía deben enfrentarse algunos desafíos, particularmente en campos tales como: i) la neumonía adquirida en la comunidad [NAC]; ii) la duración de los tratamientos antibióticos: iii) el probable rol de la varicela zoster como causa de arteritis de células gigantes; iv) la emergencia de Fusobacterium necrophorum como causa de faringitis; v) el manejo de la apendicitis aguda; vi) la infección por Clostridium difficile; vii) la gestión de antibióticos.
En la NAC, los conceptos que actualmente se manejan parecen algo anticuados. A la luz de los datos de la vida real es preciso reevaluar las recomendaciones de tratamiento, tanto empírico como dirigido.
En un estudio reciente (1 )fueron evaluados 2259 pacientes con NAC radiológicamente diagnosticada. Todos fueron sometidos a examen del esputo (directo y cultivo), serologías, determinación de antígeno urinario y PCR.
Se diagnosticaron virus en el 23%, incluyendo Rhinovirus en el 9%, y bacterias en el 11%, incluyendo Streptococcus pneumoniae en el 5% y microorganismos atípicos en el 4%. Solo el 38% de los diagnósticos fue determinado, pero el 62% de los casos no pudo ser diagnosticado.
Los datos de Medicare, con más de 33 mil episodios de NAC, dan cuenta de que solo el 6% de los episodios fue causado por S. pneumoniae. Sin embargo, otro estudio analizó retrospectivamente 27.330 pacientes mayores de 65 años hospitalizados con NAC y evaluó la mortalidad en función del tratamiento instituido (2).
Se encontró que los tratamientos con la combinación de cefalosporinas de tercera generación y macrólidos, o el uso de fluoroquinolonas, fueron significativamente superiores a las terapias con solo cefalosporinas de tercera generación.
El uso de procalcitonina puede ser de utilidad en la identificación de los casos ocasionados por bacterias con el objeto de guiar la indicación de antibióticos.
Es posible que en la mayor parte de los casos incluidos en esos estudios las muestras hayan sido tomadas después de que el paciente recibiera antibióticos, lo que explicaría la baja tasa de aislamientos bacterianos. Por otra parte, las diferencias en estrategias de vacunas antineumocócicas en las diversas regiones también puede contribuir a modificar la realidad.
Finalmente, no puede desdeñarse el rol de los virus en la etiología de la NAC.
Las guías de tratamiento deben estar basadas en los datos de grandes estudios poblacionales.
El uso de técnicas moleculares de PCR en combinación con el desescalamiento del tratamiento antibiótico permite obtener los mejores resultados en términos de diagnóstico y evolución.
Sin embargo, esta tecnología es muy cara, y, por otra parte, los resultados no han tenido impacto sobre la mortalidad ni sobre la duración de la estadía hospitalaria (3).
En la actualidad, el uso de antibióticos a menudo es injustificado, ya sea en la indicación o en la duración de las terapias.
Por ejemplo, en las guías de manejo el tratamiento de la osteomielitis vertebral debe extenderse hasta 6 o 12 semanas, aunque no existe mucha evidencia publicada.
En un estudio abierto, realizado en Francia en múltiples centros y recientemente publicado (4), se comparó una pauta de tratamiento de 6 semanas con otra de 12 semanas en 351 pacientes con osteomielitis vertebral microbiológicamente confirmada, y se observó que las tasas de curación fueron similares, por lo que debe concluirse en que una terapia de 6 semanas de duración es suficiente.
Incluso, la fase inicial de tratamiento endovenoso, que habitualmente dura 14 días, puede disminuirse a menos de una semana sin que se modifiquen los resultados.
En múltiples revisiones Cochrane sobre cursos cortos de antibióticos en diversas indicaciones no se encontraron diferencias, en comparación con cursos más prolongados.
El Fusobacterium necrophorum es un patógeno que parecería estar emergiendo como nueva causa de faringitis.
En un estudio conducido por Centor (5)fueron evaluados 312 estudiantes de 15 a 30 años de edad con dolor de garganta agudo, en comparación con un grupo control de 180 sujetos, mediante la realización de hisopados con detección por PCR de F. necrophorum, Mycoplasma pneumoniae y Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A (SBHGA).
Los resultados mostraron que F. necrophorum se aisló en el 21% de los pacientes sintomáticos y en el 9% de los asintomáticos, frente al 10% y al 1%, respectivamente, para SBHGA. Esos resultados deben ser confirmados por nuevos estudios dado que las características clínicas de la faringitis por F. necrophorum son indistinguibles de las del SBHGA, y los tests de PCR no están universalmente disponibles en todos los centros.
El tratamiento de elección para este nuevo patógeno es la combinación de metronidazol y penicilina, o la monoterapia con clindamicina.
Un interesante trabajo realizado en Finlandia cuestionó la indicación de tratamiento quirúrgico en pacientes con apendicitis aguda no complicada. En 2014 se publicó un estudio no comparativo —NOTA (Non Operative Treatmento for Acute Appendicitis) (6)— que ya había encontrado una buena tasa de curación y baja tasa de recurrencia tras el seguimiento a dos años con el manejo de esa entidad solo con antibióticos (amoxicilina/ácido clavulánico).
En el estudio finlandés se compararon: i) 272 pacientes con apendicitis aguda no complicada diagnosticada por tomografía computarizada manejados con antibióticos [ertapenem intramuscular durante 3 días seguido de levofloxacina/metronidazol durante una semana] versus ii) 273 sujetos manejados de la manera convencional [cirugía y antibióticos].
Los resultados mostraron que ambos abordajes fueron igualmente eficaces, aunque el tratamiento quirúrgico se asoció con mayores tasas de complicaciones (21%), mientras que el tratamiento antibiótico presentó una tasa de recurrencia también del 21%.
La duración de la enfermedad fue más breve con el manejo antibiótico (7 vs. 19 días).
Existe evidencia creciente que permite considerar la participación del virus de varicela zoster (VVZ) en la etiopatogenia de la arteritis de células gigantes (ACG). Un trabajo publicado en 2015 encontró antígenos de VVZ en el 74% de las biopsias de pacientes con ACG examinadas por inmunohistoquímica, frente al 8% del grupo control (7).
En un reporte de un caso clínico una paciente de 70 años de edad, con ACG demostrada por biopsia, y con severas complicaciones (gangrena de mano izquierda, pérdida de 30 kg de peso) fue tratada con aciclovir durante 14 días, seguido de valaciclovir oral, con una dramática mejoría del cuadro (8).
La infección por Clostridium difficile en los años recientes ha adquirido una importancia creciente.
En un estudio de vigilancia realizado en Estados Unidos (9), basado en datos de laboratorio de 10 regiones diferentes se identificaron 15.461 casos, lo que proyectado a todo el país sugirió que cada año se producirían 453 mil casos.
El 66% de los casos (293 mil episodios) fueron asociados al ámbito hospitalario, y de los restantes 159 mil el 82% había tenido algún contacto con el sistema de salud.
La tasa de recaídas fue del 18%, y la mortalidad relacionada del 6%. La cepa predominante fue NAP-1.
Un estudio reciente evaluó la eficacia del trasplante de materia fecal para el tratamiento de la infección por Clostridium difficile recurrente.
Los pacientes fueron aleatorizados para ser tratados con vancomicina 125 mg 4 v/día por vía oral durante 10 días seguidos de pulsos de vancomicina oral por 3 meses, o recibir la inserción de materia fecal de un donante por medio de una colonoscopia (10).
Los resultados mostraron tasas de curación significativamente superiores para la rama de trasplante de materia fecal (90% vs. 26%), a punto tal que el estudio fue suspendido prematuramente dando por respondido el interrogante planteado.
El sistema británico de salud enfrentó el tema de la epidemia de infección por Clostridium difficile. Mediante un intenso programa de control de infecciones y la limitación del uso de fluoroquinolonas y cefalosporinas se logró una reducción del 77% en el número de casos. Una de las prioridades más urgentes en infectología es la creciente emergencia de resistencia antimicrobiana y la imperiosa necesidad de realizar una adecuada gestión de antibióticos.
En un estudio observacional llevado a cabo en 6 hospitales de Estados Unidos se evaluó el uso de antibióticos mediante la revisión de historias clínicas por infectólogos independientes (11).
Se observó que en el 30% de los casos se habían indicado antibióticos en pacientes sin fiebre y sin leucocitosis, y en el 60% de los casos en que se indicaron antibióticos los cultivos habían sido negativos. Se utilizaron antibióticos de “amplio espectro” en el 50%-90% de los casos; y solo en el 22% de los casos se realizó el estrechamiento de los esquemas una vez que se tuvo el resultado de los cultivos. Es imprescindible que los hospitales cuenten con programas de gestión de antibióticos.
El CDC ha establecido varios elementos clave para la implementación de estos programas: i) apoyo de las autoridades; ii) definición de un infectólogo líder; iii) educación; iv) soporte financiero; v) uso de guías; vi) medición de las tasas de empleo de antibióticos y del impacto del programa; VII) otros.
Referencias
1 Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015;373(5):415-27.
2 Bratzler DW, Ma A, Nsa W. Initial antibiotic selection and patient outcomes: observations from the National Pneumonia Project. Clin Infect Dis. 2008;47 Suppl 3:S193-201.
3 Banerjee R, Teng CB, Cunningham SA, Ihde SM, Steckelberg JM, Moriarty JP, et al. Randomized Trial of Rapid Multiplex Polymerase Chain Reaction-Based Blood Culture Identification and Susceptibility Testing. Clin Infect Dis. 2015;61(7):1071-80.
4 Bernard L, Dinh A, Ghout I, Simo D, Zeller V, Issartel B, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebralosteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet 2015;385(9971):875-82.
5 Centor RM, Atkinson TP, Ratliff AE, Xiao L, Crabb DM, Estrada CA, et al. The clinical presentation of Fusobacteriumpositive and streptococcal-positive pharyngitis in a university health clinic: a cross-sectional study. Ann Intern Med. 2015;162(4):241-7.
6 Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E, Biscardi A, Villani S, Coccolini F, et al. The NOTA Study (Non Operative Treatment for Acute Appendicitis): prospective study on the efficacy and safety of antibiotics (amoxicillin and clavulanic acid) for treating patients with right lower quadrant abdominal pain and long-term follow-up of conservatively treated suspected appendicitis. Ann Surg. 2014;260(1):109-17.
7 Gilden D, White T, Khmeleva N, Heintzman A, Choe A, Boyer PJ, et al. Prevalence and distribution of VZV in temporal arteries of patients with giant cell arteritis. Neurology. 2015;84(19):1948-55.
8 Gilden D, White TM, Nagae L, Gurdin WH, Boyer PJ, Nagel MA. Successful Antiviral Treatment of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. JAMA Neurol. 2015;72(8):943-6.
9 Lessa FC, Mu Y, Bamberg WM, Beldavs ZG, Dumyati GK, Dunn JR, et al. Burden of Clostridium difficile infection in the United States. N Engl J Med. 2015;372(9):825-34.
10 Cammarota G, Masucci L, Ianiro G, Bibbò S, Dinoi G, Costamagna G, et al. Randomised clinical trial: faecal microbiota transplantation by colonoscopy vs. vancomycin for the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(9):835-43.
11 Braykov NP, Morgan DJ, Schweizer ML, Uslan DZ, Kelesidis T, Weisenberg SA, et al. Assessment of empirical antibiotic therapy optimisation in six hospitals: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2014;14(12):1220-7.
