Congreso Internacional de Psoriasis – La complejidad de la psoriasis: Una enfermedad sistémica
En el 5º Congreso de la Red Internacional de Psoriasis, organizado por Psoriasis International Network y realizado en la ciudad de París, Francia, una de las destacadas conferencia de la materia fue: Comprendiendo la relación entre la psoriasis y las comorbolidades psiquíatricas.
El objetivo de la presente ponencia es identificar el rango de comorbilidades asociadas a la psoriasis así como las causas que conducen al “desfile psoriásico” y el espectro de manifestaciones clínicas de esta enfermedad.
Actualmente hay descritos muchos genes asociados con la susceptibilidad a presentar psoriasis, todos ellos muy bien conocidos. Por ejemplo, el gen IL- 23R, que codifica la subunidad del receptor IL-23, o el IR28RA, que participa en la señalización del IFN, o el ICE 3B/3C, que codifica a la queratina o proteína estructural con función de barrera, o el PTTG1, que participa en el control del ciclo celular, entre otros. (1) Con lo cual, muchos de los genes asociados con el proceso inflamatorio, proliferación y diferenciación están a su vez asociados con la psoriasis.
La inmunopatogénesis de la psoriasis sigue una secuencia de eventos celulares, todos ellos desencadenados por factores ambientales, bien sean microorganismos, tabaco, trauma, estrés o fármacos, y por factores intrínsecos, es decir, dependientes del genotipo celular del paciente, dando a las células cierta susceptibilidad para que se desarrolle la enfermedad. Por ello, la psoriasis es el resultado de una compleja interacción entre desencadenantes ambientales y genotipo. (2,3)
La psoriasis, por tanto, es una enfermedad genética, sin embargo, es muy frecuente; la incidencia es de alrededor del 2 al 4% de la población.
Inmunopatogénesis
Las células epidérmicas sometidas a señales desencadenantes sufren un estrés que les hace liberar proteínas de defensa del huésped que activan a las células dentríticas plasmacitoides para producir interferón alfa (IFNalfa), el que a su vez activa las células dendríticas a desplazarse al nódulo linfático, liberando interleuquinas y estimulando así a las células T helper Th17 y Th1. Son estas últimas células las que viajan por la circulación sistémica para volver nuevamente a la epidermis, activando, a través de citoquinas, a los queratinocitos, los que a su vez liberan también IL-1, IL-6 y FNT que actúan directamente sobre la piel, formándose finalmente la placa psoriásica. (2,3)
Por lo tanto, cabe señalar que los pacientes con psoriasis, no solamente presentan una afectación dérmica local importante, sino que existe un componente sistémico en el que todo su sistema inmune está involucrado.
Por otra parte, existen distintas esferas de influencia en la enfermedad psoriásica. En primer lugar, y tal y como ya se ha mencionado, estaría la predisposición genética que, junto con los factores ambientales desencadenantes, hace que se produzcan cambios en la piel psoriásica. A su vez, todo ello se traslada a la circulación sistémica, afectando al control metabólico del paciente; de hecho, la obesidad, la micro-inflamación y la resistencia a insulina están asociados pato-genéticamente y epidemiológicamente con la psoriasis, resultando en enfermedades cardiovasculares (CV) como comorbilidades. Por ello, el infarto de miocardio, la aterosclerosis, el ictus y el síndrome metabólico se asocian con la psoriasis, especialmente en aquellos pacientes con una psoriasis más grave. Pero además, existen comorbilidades de tipo psiquiátrico que se asocian con esta enfermedad como es el caso de la depresión o los trastornos de ansiedad, que a su vez producen unas consecuencias importantes, especialmente en lo que se refiere a cómo los pacientes viven con esta enfermedad su vida y especialmente a los hábitos que adquieren (consumo de alcohol, tabaco, mayor ingesta calórica). Por todo ello, no solamente hay que considerar la afectación dérmica sino que hay que tener en consideración la afectación sistémica asociada a la producción de citoquinas responsables de las distintas comorbilidades asociadas a la psoriasis. (4)
Con lo cual, los mediadores inflamatorios que se producen en distintos tejidos contribuyen todos ellos a la inflamación sistémica, que es la causante de otros trastornos asociados, además de la psoriasis, como la artritis psoriásica, obesidad, hipertensión, diabetes y trastornos neurológicos. Todos estos trastornos están asociados a la producción de citoquinas, lo que se denomina el circuito autoinflamatorio. (5,6)
La psoriasis, como consecuencia de todo ello, se asocia, por tanto, con otras enfermedades inflamatorias inmuno mediadas (EIIM); se ha descrito que los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales, por ejemplo, tienen un riesgo aumentado de sufrir psoriasis; (7,8) de hecho, en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) se ha descrito una alta prevalencia de afectados con psoriasis (11,2% vs. 1,5% sin psoriasis). Además, los pacientes con psoriasis son 3,8 a 7,5 veces más proclives a desarrollar EC o colitis ulcerosa (CU); a su vez, se ha visto que el 30-40% de los pacientes con psoriasis desarrollarán artritis psoriásica (APs) (9); y, de hecho, el riesgo de APs se mantiene constante tras el diagnóstico inicial de psoriasis, lo que conduce a una mayor prevalencia de APs concomitante con el paso del tiempo. (10) Por último, también se ha descrito una posible relación entre psoriasis y esclerosis. (11)
Por lo tanto, parece que existe un círculo vicioso, es decir, que los mediadores de la inflamación producidos en diferentes órganos o tejidos que se liberan a la circulación sistémica contribuyen al aumento del riesgo de la inflamación en órganos o tejidos adicionales. (5) En el caso de la obesidad, por ejemplo, se ha visto que la secreción de TNF e IL-6 a nivel dérmico interfiere en la regulación de la secreción de la proteína C reactiva (PCR), resistina y leptina, (12) las que a su vez afectan a procesos como la resistencia a insulina y aterosclerosis.
A su vez, la psoriasis crónica en placas se asocia con un aumento de la rigidez arterial, existiendo una correlación positiva entre el pulso carotida-femoral y la duración de la psoriasis. (13) Como consecuencia de esto, los pacientes con psoriasis tienen un riesgo 3 veces mayor de sufrir infarto de miocardio; (14) la psoriasis severa, de hecho, se asocia con una reducción de 3,5 a 4,4 años en la esperanza de vida; (15) por último, se ha descrito que los pacientes con psoriasis tienen un mayor riesgo relativo de obesidad, hipertensión y de diabetes que la población general. (16)
Por todo ello, cabe preguntarse si el tratamiento sistémico temprano puede reducir el riesgo CV asociado a la psoriasis. Del estudio PSOLAR se desprende que las tasas de incidencia acumulada de eventos CV mayores (MACEs) se vieron reducidas con el uso de distintas terapias como los inhibidores de TNF o la terapia con biológicos en comparación a la fototerapia, aunque las diferencias no fueron significativas. (17)Tampoco se observó, durante el periodo de observación, un mayor riesgo de malignidad cuando se comparó el tratamiento con infliximab con otros biológicos o terapia no biológica. (17)
En base a lo anteriormente expuesto, y a modo de conclusión, destacar que para el manejo de la psoriasis no hay que focalizarse solamente en el tratamiento local a nivel dérmico, sino que hay que tratar al paciente de una forma integral teniendo en consideración el desarrollo de las distintas comorbilidades como la obesidad, el síndrome metabólico o las enfermedades CV, sin olvidar tampoco, el estilo de vida, la comorbilidad psiquiátrica y la salud laboral y de pareja del paciente afectado.
Referencias:
1. Jean L. Bolognia & Joseph L. Jorizzo & Julie V. Schaffer. Dermatology: 2-Volume Set, 3rd Edition. Chapter 8. Van de Kerkhof P and Nestle FO. 4 June 2012. ISBN Number 9780723435716.
2. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009 Jul 30;361(5):496-509.
3. Krueger JG, Bowcock A. Psoriasis pathophysiology: current concepts of pathogenesis. Ann Rheum Dis. 2005 Mar;64 Suppl 2:ii30-6.
4. Mrowietz U, Steinz K, Gerdes S. Psoriasis: to treat or to manage? Exp Dermatol. 2014 Oct;23(10):705-9.
5. Davidovici BB, Sattar N, Prinz J, Puig L, Emery P, Barker JN, et al. Psoriasis and systemic inflammatory diseases: potential mechanistic links between skin disease and co-morbid conditions. J Invest Dermatol. 2010 Jul;130(7):1785-96.
6. Dantzer R, O’Connor JC, Freund GG, Johnson RW, Kelley KW. From inflammation to sickness and depression: when the immune system subjugates the brain. Nat Rev Neurosci. 2008 Jan;9(1):46-56.
7. Yates VM, Watkinson G, Kelman A. Further evidence for an association between psoriasis, Crohn’s disease and ulcerative colitis. Br J Dermatol. 1982 Mar;106(3):323-30.
8. Rahman P, Inman RD, Maksymowych WP, Reeve JP, Peddle L, Gladman DD. Association of interleukin 23 receptor variants with psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2009 Jan;36(1):137-40.
9. Mease PJ, Armstrong AW.Managing patients with psoriatic disease: the diagnosis and pharmacologic treatment of psoriatic arthritis in patients with psoriasis. Drugs. 2014 Mar;74(4):423-41.
10. Christophers E, Barker JN, Griffiths CE, Daudén E, Milligan G, Molta C, et al. The risk of psoriatic arthritis remains constant following initial diagnosis of psoriasis among patients seen in European dermatology clinics. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 May;24(5):548-54.
11. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2008 May;58(5):826-50.
12. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Mar;26 Suppl 2:3-11.
13. Gisondi P, Fantin F, Del Giglio M, Valbusa F, Marino F, Zamboni M, et al. Chronic plaque psoriasis is associated with increased arterial stiffness. Dermatology. 2009;218(2):110-3.
14. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA. 2006 Oct 11;296(14):1735-41.
15. Mallbris L, Akre O, Granath F, Yin L, Lindelöf B, Ekbom A, et al. Increased risk for cardiovascular mortality in psoriasis inpatients but not in outpatients. Eur J Epidemiol. 2004;19(3):225-30.
16. Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB, Gelfand JM. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2006 Nov;55(5):829-35.
17. Bissonnette R, Calabro S, Fakharzadeh S, Gottlieb A, Goyal K, Kerdel F, et al. Analysis of Major Adverse Cardiovascular Events in the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry Study (PSOLAR). Poster presented at the AAD, 74 Annual Meeting. Washington, DC, EE.UU. March 4-8, 2016. Abstract number 3229.
