En marzo del 2013, en la ciudad de Bruselas, Bélgica, se desarrolló el Simposio Internacional sobre Cuidados Intensivos y de Medicina de Emergencia, ISICEM, evento donde se profundizó en el manejo de la neumonía nosocomial por Staphyolococcus aureus meticilino resistente.
Según los datos de un estudio de vigilancia realizado en España en 2009 sobre pacientes con neumonía nosocomial (NN) — particularmente neumonía asociada con respirador (NAR) — Pseudomonas aeruginosa continúa siendo el principal microorganismo.
Participaron numerosas unidades de cuidados intensivos (UCI) de todo el país.
Los cocos Gram positivos —entre ellos Staphyolococcus aureus meticilino resistente (SAMR) — fueron la segunda causa.
En este estudio se confirmó que en los pacientes que llevaban más de 7 días de ventilación mecánica (VM) la prevalencia del SAMR fue sustancialmente más elevada, en comparación contra el grupo de sujetos con menos de 7 días de VM (23.1 vs. 9.9%).
En trabajos realizados en los años ‘90 ya se había observado que en la NAR los patógenos multirresistentes, como P. aeruginosa, SAMR, Acinetobacter spp. o Enterobacteriaceae spp. frecuentemente se asociaban con una terapia inicial inapropiada.
Esto es de capital importancia, ya que está ampliamente demostrado que una terapia antibiótica empírica inicial inapropiada se asocia significativamente con incremento de la mortalidad.
Por lo tanto, es necesario desarrollar estrategias que ayuden a instaurar una terapia empírica apropiada lo más rápido posible.
El SAMR es un microorganismo sumamente agresivo que en la NAR se asocia con una muy elevada mortalidad atribuible.
Un estudio conducido por Rello (Crit Care Med 2005; 33:1983-7) mostró que los pacientes que presentaban NAR debido a SAMR tuvieron mayor mortalidad que los sujetos con NAR por otra causa.
En este estudio, la mortalidad atribuible de la NAR por SAMR fue del 23%. Por eso es muy importante incluir la cobertura del SAMR en la terapia antibiótica empírica inicial, particularmente cuando existan factores de riesgo para la presencia de ese germen.
En las guías conjuntas de la Sociedad Estadounidense de Tórax (ATS) y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) (Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388- 416) se presenta una serie de factores de riesgo para la presencia del NAR por SAMR: i) haber recibido terapia antibiótica en los 90 días previos; ii) tener una hospitalización mayor que 5; iii) que haya SAMR con elevada frecuencia en el hospital; iv) tener una enfermedad o un tratamiento inmunosupresivo; v) tener alguno de los factores de riesgo para neumonía asociada con cuidados de la salud: hospitalización mayor a 2 días en los últimos 90 días, residir en un geriátrico o en una entidad de cuidados crónicos, recibir terapia parenteral domiciliaria, estar bajo tratamiento crónico con diálisis, recibir cuidados de herida quirúrgica en domicilio, tener un miembro de la familia con una enfermedad ocasionada por un patógeno multirresistente.
Este listado de factores de riesgo, si bien puede ser mejorado mediante nuevos estudios —dado que tal vez no todos tengan un peso similar—, son muy importantes y deben ser tenidos en cuenta.
En las mencionadas guías de ATS/IDSA se presenta un sencillo algoritmo para decidir el manejo en pacientes en los que se sospeche NN o NAR.
Según este algoritmo se debe valorar si se trata de una neumonía desarrollada más allá de los primeros 5 días de ventilación mecánica o si existe presencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes. En el caso de que la respuesta sea negativa para ambas posibilidades se recomienda el uso de una terapia antibiótica empírica inicial de espectro limitada, por ejemplo, una cefalosporina de tercera generación.
Por el contrario, si la respuesta es positiva para, al menos alguna de las dos preguntas, es preferible el uso de una terapia antibiótica empírica inicial que cubra patógenos multirresistentes.
Esto implica la combinación de una cefalosporina de tercera generación o de carbapenémicos con un aminoglucósido, y, si hubiesen factores de riesgo para el SAMR, con un glicopéptido o linezolid.
Para la cobertura del SAMR las guías ATS/IDSA colocan en un mismo nivel a vancomicina y linezolid.
En el caso de vancomicina se recomienda utilizar una dosis basada en el peso corporal y ajustado según la función renal.
El objetivo debe ser alcanzar un nivel plasmático en valle de 15 a 20 mcg/ml.
Sin embargo, ningún estudio prospectivo ha podido demostrar cuál es la dosis ideal para alcanzar ese nivel plasmático.
Por otra parte, ha sido bien demostrada la asociación existente entre elevados niveles plasmáticos y el desarrollo de insuficiencia renal.
Según las guías ATS/IDSA linezolid puede ser preferible en pacientes con riesgo o que ya presenten insuficiencia renal, en sujetos con riesgo aumentado de nefrotoxicidad o que reciban drogas nefrotóxicas en forma concomitante.
Las guías europeas publicadas en 2009 (Torres, Intensive Care Med 2009; 35:9-29) para el manejo de la NN —desarrolladas en forma conjunta por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y la Sociedad Europea de Terapia Intensiva (ESICM) — también sugieren, en un mismo nivel, el uso de vancomicina o linezolid en caso de que la neumonía sea de comienzo tardío o de que existan factores de riesgo para SAMR.
Las guías de la Sociedad Británica de Quimioterapia Antibiótica (Masterton, J Antimicrob Chemother 2009; 62:5-34) indican que —dada la escasa cantidad de datos clínicos publicados y la dificultad para interpretar los resultados de los análisis de subgrupos— no es posible lograr alguna conclusión firme sobre el uso de linezolid o de un glicopéptido como tratamiento óptimo en pacientes con NAR o NN causadas por SAMR.
Las guías españolas publicadas en 2011 (Blanquer, Arch Bronchoneumonol 2011; 47:510-20) no difieren de las guías de ATS/IDSA o de las europeas, y colocan a linezolid y vancomicina en un mismo nivel. Por el contrario, las guías alemanas (Reinhart, GMS German Medical Science 2010:8, doc 14) expresan que en infecciones pulmonares no es recomendable el empleo de monoterapia con glicopéptidos debido a su limitada penetración tisular.
En casos confirmados de infección pulmonar por SAMR se recomienda el uso de linezolid. Sin embargo, esta recomendación es de nivel C, es decir, que hasta ahora no se sustenta en una fuerte evidencia.
Dos estudios —en los que participó el grupo Torres A, et al. — intentaron validar las recomendaciones ATS/IDSA de 2005.
En uno (Ferrer, Clin Infect Dis 2010; 50:945-52) se incluyeron 276 pacientes con NN, de los cuales 38 fueron de comienzo precoz y que no tuvieron factores de riesgo para microorganismos multirresistentes (Grupo 1)
El resto (Grupo 2, n es igual a 238 pacientes) tuvo algún factor de riesgo para gérmenes multirresistentes.
El análisis de los resultados mostró que la predicción microbiológica fue menor para el Grupo 1 (50% vs. 92%), que incluyó una proporción inesperadamente elevada de P. aeruginosa (16%) y SAMR (16%).
La adherencia de los médicos tratantes a las recomendaciones de las guías fue significativamente mayor para el Grupo 2 (64 vs. 18%, p menor que 0.001).
La tasa de tratamiento empírico inicial fue significativamente mayor cuando hubo adherencia a las recomendaciones ATS/IDSA (83 vs. 64%, p es igual 0.01). Sin embargo, la mortalidad no fue afectada por la adherencia.
En el otro estudio (Esperatti, Am J Respir Crit Care 2010; 182:1533-9) se evaluó prospectivamente a un subgrupo de pacientes no habitualmente estudiados: el de los sujetos con neumonía adquirida en la UCI que no habían recibido ventilación mecánica.
Esta población es cada vez más frecuente debido a la diseminación del uso de diversas modalidades de ventilación no–invasiva.
Se incluyeron 151 pacientes con NN sin VM y un grupo control conformado por 164 sujetos con NAR.
Los hallazgos microbiológicos y la tasa de mortalidad fueron similares para ambos grupos. Sin embargo, los pacientes con NAR tuvieron enfermedad más severa, mayor proporción de diagnóstico etiológico y mayor incidencia de bacilos Gram negativos no–fermentadores.
La principal conclusión del trabajo fue que en los sujetos en UCI con NN no asociada a VM el abordaje debe ser similar al utilizado para los individuos con NAR.
En conclusión, aunque las limitaciones de vancomicina son bien reconocidas, las guías actuales no establecen preferencia de un antibiótico sobre otro.
Todas las guías, con la excepción de las alemanas, sugieren vancomicina o linezolid como terapia de primera línea. A la luz de los nuevos datos estas guías podrían requerir actualización.
